Желудочковая тахикардия неотложная помощь

Содержание

Пароксизмальная тахикардия у детей. Неотложная помощь

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

Пароксизмальная тахикардия — приступ внезапного учащения сердечного ритма > 150-160 ударов в мин у старших и > 200 ударов в мин у младших детей, длящийся от нескольких минут до нескольких часов (реже — дней), с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления.

Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии

1. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.

2. Органические поражения сердца.

3. Дизэлектролитные нарушения.

4. Психоэмоциональное и физическое напряжение.

Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую и желудочковую.

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.).

Клиническая диагностика

Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно определить:

  • вариант пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая или желудочковая;
  • наличие или отсутствие у ребенка признаков сердечной недостаточности. При возможности для уточнения диагноза провести электрокардиографическое исследование.

Для приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии характерно внезапное начало. Ребенок ощущает сильное сердцебиение, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечаются бледность, повышенное потоотделение, полиурия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсчету, набухают шейные вены.

Может быть рвота, которая часто останавливает приступ. Сердечная недостаточность (одышка, гипотония, гепатомегалия, снижение диуреза) развивается нечасто, преимущественно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся приступах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (рис.

За): ригидный ритм с частотой 150-200 в мин, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р («не синусового»).

Особенности клиники желудочковой пароксизмальной тахикардии: начало пароксизма субъективно не улавливается; всегда тяжелое состояние ребенка (шок!); шейные вены пульсируют с частотой, намного меньшей частоты артериального пульса; вагусные пробы не эффективны. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис. 36): частота ритма не более 160 в мин, вариабельность интервалов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р.

При приступе наджелудочковой тахикардии:

1. Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв:

  • массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начиная с левого, как более богатого окончаниями блуждающего нерва (каротидные синусы расположены под углом нижней челюсти на уровне верхнего края щитовидного хряща);
  • прием Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 сек;
  • механическое раздражение глотки – провокация рвотного рефлекса.

Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических разночтений и опасности развития отслойки сетчатки.

2. Одновременно с рефлекторными пробами назначить внутрь:

  • седативные препараты: седуксен 1/4-1 таблетка или настойка валерианы (или настойка пустырника, валокордин и др.) в дозе 1-2 капли/год жизни;
  • панангин 1/2-1 таблетка в зависимости от возраста.

3. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через 30-60 мин купировать приступ назначением антиаритмических препаратов. Выбор препарата и последовательность введения при отсутствии эффекта указаны в таблице 5. Антиаритмические препараты вводятся последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин.

4. При развившейся сердечной недостаточности в лечение добавить дигоксин (за исключением случаев с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта) в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 1 сутки в 3 приема через 8 часов в/в или внутрь и лазикс в дозе 1-2 мг/кг.

5. При неэффективности проводимой терапии, сохранении приступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердечной недостаточности в течение более короткого времени показано проведение электроимпульсной терапии.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии:

1. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно:

  • 10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни или
  • 1% раствор лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы.

2. При некупирующемся приступе показано проведение электро-импульсной терапии.

Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных гликозидов!

Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной недостаточности – в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.

Источник: http://malyok.ru/indexc2df.html

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

Среди всех нарушений ритма желудочковая тахикардия является самой опасной, поскольку может за короткое время привести к остановке сердца. Поэтому больным сердечно-сосудистыми заболеваниями стоит знать, что это такое, желудочковая тахикардия, как она проявляется и чем можно помочь человеку на догоспитальном этапе.

Все виды тахикардии проявляются учащенным сердцебиением, когда ЧСС насчитывается более 90 раз в минуту. В зависимости от локализации очага, ставшего причиной развития аритмии, выделяют суправентрикулярные (предсердные), вентрикулярные (желудочковые) и узловые тахикардии. При подобных приступах частота сердцебиения составляет от 150 до 300 раз в минуту.

Самой неблагоприятной из всех видов пароксизмальной тахикардии является желудочковая форма, поэтому при ее возникновении медицинская помощь должна быть оказана без замедлений.

Заболевание развивается чаще всего на фоне сердечно-сосудистой патологии и приводит к серьезным гемодинамическим нарушениям. Также страдает сердечная мышца – миокард, поэтому сопровождается, в основном, тяжелыми клиническими признаками.

В некоторых случаях даже незначительные заболевания сердца могут осложниться желудочковой тахикардией, опасно ли это заболевание? Однозначно, что да, так как за один год умирает порядка 300 тыс. людей именно от этой патологии сердца.

Это примерно половина случаев от общей сердечной смертности.

: Профессор Обрезан А.Г.: Проблема желудочковых нарушений сердечного ритма

Описание желудочковой тахикардии

Сердечная мышца в нормальном состоянии проводит электрические импульсы регулярно и упорядоченно, с частотой 60-90 раз в минуту.

При этом сначала сокращаются предсердия, а затем импульс поступает по атриовентрикулярному узлу в желудочки, которые на несколько миллисекунд позже также сокращаются.

Этот процесс проходит настолько быстро, что человеком практически не ощущается, а в медицине определяется как синусовый ритм.

При желудочковой тахикардии синусовый узел не является основным водителем ритма, поскольку он не способен контролировать сократительную способность сердца.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) – нарушение нормального (синусового) ритма сердца, характеризующееся увеличением числа сокращений желудочков. Подобное возникает из-за нарушенной структуры миокарда, в результате чего по волокнам не может нормально передаваться электрический импульс.

Если по предсердиям и через АВ-узел он проходит нормально, то в желудочках начинает прерываться и циркулировать по замкнутому кругу. Или же в самих желудочках формируются эктопические очаги, которые становятся дополнительными и внеочередными генераторами сигнала возбуждения.

В результате их деятельности начинается хаотичное сокращение миокарда желудочков в сумасшедшем темпе.

При ЖТ нарушается гемодинамика. Это связано с влиянием двух факторов:

  • при увеличении частоты желудочковых сокращений снижается выброс крови в малый и большой круг кровообращения, что негативно отражается на общем состоянии больного.
  • дискоординация работы сердца снижает его функциональные возможности, что также сказывается на гемодинамике.

Симптомы желудочковой тахикардии

Клиническая картина напрямую зависит от сложности гемодинамических нарушений. Как правило, к основным проявлениям аритмии добавляются симптомы заболевания, на фоне которого развилась ЖТ.

Признаки, характерные для всех пароксизмальных тахикардий:

  • внезапное развитие приступа;
  • увеличенное количество сердечных сокращений (при желудочковой форме ЦСС составляет, как правило, 150-180 раз в минуту);
  • может ощущаться сильная пульсация сосудов, расположенных на шее.

Работа желудочков тесно связана с центральным кровообращением, поэтому при ЖТ нередко появляются симптомы нарушения гемодинамики: слабость, головокружение, боль в сердце, пониженное артериальное давление. В особо сложных случаях развиваются отеки, появляется одышка, становится трудно дышать, что указывает на острую сердечную недостаточность.

Заболевание в 2% случаев протекает бессимптомно и с минимальными органическими поражениями сердца.

Причины появления желудочковой тахикардии

ЖТ напрямую связана с кардиальной патологией, но практический опыт показывает, что риск возникновения патологии возрастает у пациентов со следующими заболеваниями:

  • Ишемическая болезнь сердца приводит к развитию ЖТ в 90-95% случаев. В основном патология связана с инфарктными изменениями, которые приводят к тахикардии в 1-2% случаев и развивающиеся в первые часы после органического поражения. Отмечено, что постинфарктная ЖТ длится недолго и самостоятельно проходит. Также могут сыграть негативную роль в появлении ЖТ миокардиты, в значительной степени меняющие структуру сердечной мышцы.
  • Пороки сердца, обусловленные врожденными и ревматическими факторами. Нарушение структуры клапанов не позволяет крови выбрасываться из сердца должным образом. Особенно тяжело протекают приступы на фоне длительно нелеченных стенозов и недостаточностей клапанов, вызвавших декомпенсацию работы левого желудочка.
  • Лекарственное воздействие может негативно сказаться на деятельности сердца. В 20% случаев вызывают желудочковую тахикардию сердечные гликозиды. ЖТ может являться осложнением лечения такими препаратами, как изадрин, хинидин, адреналин. психотропные средства, некоторые анестетики.

В этиопатогенезе заболевания отмечаются провоцирующие факторы, способствующие развитию ЖТ. Это могут быть частые стрессовые и психоэмоциональные напряжения, повышенная физическая нагрузка, хирургические вмешательства на сердце и гормональный дисбаланс в организме, возникающий при феохромоцитоме.

Виды желудочковой тахикардии

Ввиду различных факторов ЖТ может протекать в нескольких видах: неустойчивой и устойчивой. Также различают типы желудочковой тахикардии потенциально опасные из-за высокого риска развития фибрилляции желудочков.

В небольшом количестве, порядка 2%, тахикардия желудочковой формы развивается у молодых людей. При этом в их здоровье не отмечается особых нарушений. В подобных случаях говорят об идиопатической ЖТ.

Устойчивая и неустойчивая желудочковая тахикардия

Неустойчивый тип ЖТ характеризуется нестабильным протеканием. На ЭКГ фиксируются пароксизмы с периодичностью в полминуты. Их количество составляет более трех за определенный период.

Происходят гемодинамические нарушения, но при этом прогноз летального исхода незначительный.

Неустойчивая желудочковая тахикардия является частым осложнением желудочковой экстрасистолии, поэтому при их сочетании выставляют диагноз в виде “экстрасистолия с пробежками желудочковой тахикардии”.

Устойчивый тип ЖТ прогностически более не благоприятен. Возникший пароксизм длится не менее 30 секунд, определяемых по ЭКГ. Желудочковые комплексы в этом случае сильно изменены. Из-за повышения риска внезапной сердечной смерти на фоне развившейся фибрилляции тахикардия этого типа считается опасной для жизни.

Классификация желудочковой тахикардии

Соответственно этому разделению определяют типы ЖТ, потенциально опасные из-за возможного развития фибрилляции.

  • Мономорфные ЖТ, которые зачастую возникают вследствие органического поражения сердца.
  • Полиморфные, или мультиформные, ЖТ – это различные по амплитуде и направлениям желудочковые комплексы., образующиеся в результате действия двух и более эктопических очагов. Возникают в основном без структурных изменений сердца, хотя в некоторых случаях определяются органические изменения. Различают двунаправленные-веретенообразные полиморфные ЖТ и политопные, или мультифокусные.

Иногда возникает тахикардия по типу “пируэт”, когда комплексы QRS прогрессивно изменяются и повторяются на фоне удлиненного интервала QT.

Осложнения при желудочковой тахикардии

Самое опасное осложнение – аритмия с полным прекращением работы сердца. Подобное возникает из-за развившейся фибрилляции сердца.

Если пароксизмы возникают периодически на протяжении длительного времени возможно образование тромбов, которые затем переходят в крупные сосуды. Поэтому у больных ЖТ повышается риск развития тромбоэмболии артерий головного мозга, легких, желудочно-кишечного тракта и конечностей.

Без лечения прогноз ЖТ с органическими изменениями является неблагоприятным. При своевременном назначении терапии и восстановлении нормальной работы сердца меняется в положительную сторону.

Хорошим считается прогноз при определении ЖТ у детей до одного года. В некоторых случаях тахикардия, появившаяся в грудном возрасте, держится у детей от месяца-двух до 10 лет.

Диагностика желудочковой тахикардии

При первых появлениях резкого и учащенного сердцебиения следует обратиться к врачу, поскольку только с помощью ЭКГ можно будет установить точный диагноз.

В некоторых случаях больные переносят заболевание на ногах, тогда более целесообразно использовать суточный мониторинг ЭКГ.

При отсутствии результата от этого метода исследования назначается нагрузочная проба, в ходе которой в большинстве случаев, выявляется патология сердца.

Характерные признаки желудочковой тахикардии на ЭКГ:

  1. Комплексы QRS расширяются и могут деформироваться, изменяться по амплитуде и направлениям.
  2. ЧСС от 100 ударов в минуту.
  3. Электрическая ось сердца (ЭОС) отклоняется влево.

В качестве дополнительных способов диагностики используют:

  • Электрофизиологическое исследование, которое выявляет различные типы и формы тахикардии. Хорошо подходит для точной диагностики изменений, происходящих в пучках Гиса.
  • Эхокардиография – исследует различные области сердца, помогает определить местонахождение патологического очага и его распространенность в миокарде.
  • Коронарография – по большей части назначается для уточнения диагноза при ишемической болезни сердца.

Важное значение имеют лабораторные анализы (общие, биохимия), которые помогают выявить сопутствующую патологию, а также определить электролитный состав, уровень сахара, холестерина в крови.

Лечение желудочковой тахикардии

На сегодня нет методик, которые бы давали 100% улучшение клинической картины. Как правило, лечение ЖТ начинается с введения медикаментов. В первую очередь лидокаина или новокаинамида. Препараты способны резко снизить давление, что необходимо учитывать при введении больным, склонным к гипотензии. При наличии противопоказаний к выше приведенным препаратам используют соталол.

В некоторых случаях показано использование антиаритмических препаратов:

  • приступы возникают часто или плохо переносятся больным;
  • из-за приступов ЖТ сильно страдает циркуляция крови;
  • прогноз заболевания определяется как неблагополучный или аритмия протекает злокачественно.

Неэффективность медикаментозной терапии является показанием к проведению кардиоверсии. Начальную дозу определяют из расчета 1 Вт на кг.

Лечение желудочковой тахикардии злокачественного течения и устойчивой к медикаментозной терапии проводится амиодароном. При отсутствии эффекта к предложенной монотерапии добавляют пропанолол. Комбинация из двух препаратов оказывается успешной в 80% случаев. Назначаются лекарства как взрослым, так и детям, в том числе новорожденным, у которых определяется жизнеугрожающая ЖТ.

Оперативное лечение заключается в улучшении качества жизни больного при стойких формах ЖТ, развившихся на фоне ИБС. Также могут наблюдаться другие органические нарушения.

Во время оперативного вмешательства имплантируется кардиологическое устройство, предотвращающее остановку сердца. Подобная операция является дорогостоящей, поэтому ее редко практикуют.

Существует несколько техник ее выполнения:

  • проводится имплантация дефибриллятора;
  • некоторые пути, проводящие электрический импульс и считающиеся патологическими, пересекаются;
  • устанавливается электрический кардиостимулятор.

Неотложная помощь при ЖТ

Должна быть оказана до того времени, когда к больному подойдет врач или медицинская бригада. Случиться приступ может в любом месте и при любых обстоятельствах, поэтому желательно каждому осознанному гражданину знать те меры первой помощи, которые помогут сохранить больному жизнь:

  • Если человек схватился за сердце, стал шататься, резко наклонился вперед или упал, его нужно по возможности усадить или уложить на ровную поверхность.
  • Если человек в сознании, нужно его попросить сжимать и разжимать мышцы живота, рук и ног.
  • Попросить больного сделать резкий выдох.
  • Массажными движениями растирать область сонных артерий на шее с одной и другой стороны по очереди.
  • При возможности приложить ко лбу и вискам что-то холодное, можно намочить полотенце или носовой платок.

Самое важное при оказании первой помощи позвонить в скорую, ведь только медперсонал с нужными лекарствами и оборудованием сможет купировать приступ желудочковой тахикардии.

Вторичная профилактика желудочковой тахикардии

При возникновении приступов в первый раз нужно в кратчайшие сроки провести диагностику и лечение заболевания, вызвавшего ЖТ. После подбирается в индивидуальном порядке терапия, которая является по сути вторичной профилактикой желудочковой тахикардии.

При развитии частых пароксизмов, которые сложно купируются и заметно сказываются на качестве жизни больного, врачом может быть дано направление на имплантацию дефибриллятора.

В целях профилактики рецидивов ЖТ полезно придерживаться общих рекомендаций по корректировке привычного образа жизни:

  • Регулярно контролировать уровень артериального давления, глюкозы в крови, массу тела.
  • Правильно питаться, с включением продуктов, полезных для сердца.
  • Вредные привычки в обязательном порядке нужно исключить.
  • Заниматься лечебной физкультурой и выполнять допустимую физическую деятельность.

: Новые возможности лечения желудочковой тахикардии

Источник: https://arrhythmia.center/zheludochkovaya-tahikardiya/

Желудочковая тахикардия: неотложная помощь

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

При желудочковой тахикардии больному должна быть незамедлительно оказана грамотная помощь во избежание летального исхода. Ниже описана последовательность действий, а также необходимые препараты, которые облегчат самочувствие человека.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) до подключения ЭКГ монитора.

  • При наличии фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) на мониторе — три последовательных разряда дефибриллятора с постепенно увеличивающейся силой.
  • В случае сохранения или рецидива ФЖ/ЖТ — продолжение СЛР, интубация трахеи, доступ к вене.
  • Адреналин 1 мг каждые 3—5 минут.
  • Повторные разряды дефибриллятора.
  • Кордарон 5 мг/кг внутривенно струйно (или лидокаин 1,5 мг/кг) в течение 3—5 мин при отсутствии эффекта после 3 го разряда дефибриллятора.

Тахикардия с широким комплексом QRS

При пароксизме с широким комплексом QRS (более 0,12 с) и невозможности регистрации чреспищеводной ЭКГ нельзя исключить:

• пароксизм наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка (постоянной или преходящей-частотозависимой);

• пароксизм наджелудочковой тахикардии, фибрилляцию и трепетание предсердий с проведением импульса по дополнительным путям.

В сомнительных случаях тахикардию с широким комплексом следует расценивать как желудочковую.

Лечение

Лечение следует начинать с пробного введения лидокаина 1 мг/кг (80—120 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4—5 мин, повторить введение через 5—10 мин в дозе 0,5 мг/кг до достижения дозы 3 мг/кг. Эффект от введения лидокаина обычно свидетельствует в пользу желудочкового происхождения тахикардии.

При отсутствии эффекта, а также с учетом возможного наджелудочкового характера тахикардии рекомендуется введение АТФ — 10 мг внутривенно струйно с повторным введением 10—20 мг. Если тахикардия не купирована, необходимо введение либо прокаинамида 10 % — 10 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, либо амиодарона 5 мг/кг внутривенно струйно в 5 % растворе глюкозы в течение 10 мин.

Начинать купирование тахикардии с широким комплексом можно с парентерального введения прокаинамида или амиодарона (последний показан у пациентов с выраженными структурными изменениями миокарда и сердечной недостаточностью).

В случае, если пароксизм тахикардии сопровождается гемодинамическими нарушениями или отсутствует эффект от медикаментозной терапии, необходимо проведение электрической кардиоверсии.

После успешного купирования тахикардии с широким комплексом QRS неизвестной этиологии больного следует госпитализировать для уточнения диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков, или синдром преэкситации, заключается в том, что часть миокарда по дополнительным проводящим путям (ДПП) возбуждается раньше, чем при проведении импульса по нормально функционирующей проводящей системе.

У некоторых больных, имеющих ДПП, нет пароксизмальных нарушений ритма, что обусловлено особенностями электрофизиологических свойств этих путей, а также благоприятным соотношением показателей, характеризующих проводимость и рефрактерность нормальных и дополнительных путей проведения.

Феномены WPW и P-Q

В таких случаях речь идет о феномене WPW (пучок Кента) или о феномене укороченного интервала P-Q (пучок Джеймса).

Основные ЭКГ-критерии феномена WPW:

  • укорочение интервала Р—Л (менее 0,12 с);
  • наличие дельта-волны на начальном подъеме комплекса QRS;
  • расширение комплекса QRS, обусловленное наличием дельта-волны;
  • изменение конечной части желудочкового комплекса.

Необходимо отметить, что незнание врачом ЭКГ-признаков феномена WPW является причиной неправильной интерпретации этих изменений как признаков:

Феномен же WPW, как правило, не требует лечения.

ЭКГ-признаки синдрома преэкситации на фоне синусового ритма широко варьируют, что связано со степенью преэкситации и постоянством проведения по ДПП. Возможны следующие варианты:

1) на ЭКГ постоянно имеются признаки преэкситации (манифестный синдром преэкситации);

2) на ЭКГ признаки преэкситации имеют преходящий характер (интермиттирующий или преходящий синдром преэкситации);

3) ЭКГ в обычных условиях нормальная, признаки преэкситации появляются только в период пароксизма (скрытый синдром преэкситации).

Диагноз синдрома WPW устанавливают при наличии сочетания ЭКГ-признаков предвозбуждения желудочков с пароксизмами тахиаритмии.

У большинства пациентов (90 % ) врачи фиксируют такой тип предсердно-желудочковой реципрокной тахикардии, при котором волна возбуждения распространяется антероградно через предсердно-желудочковый узел на желудочки и ретроградно через ДПП к предсердию. Такая тахикардия носит название ортодромной.

Значительно реже (5—10 %) можно наблюдать вариант предсердно-желудочковой реципрокной тахикардии, при котором волна возбуждения совершает круговое движение по той же петле, но в обратном направлении: антероградно по ДПП на желудочки и ретроградно через предсердно-желудочковый узел к предсердию — эта тахикардия называется антидромной.

На ЭКГ регистрируется пароксизм с расширенными ф.й8-комплексами, более 0,1с (по типу максимально выраженной преэкситации, «желудочкового вида») с частотой 150—200 в 1 мин.

Риск фибриллялии и трепетания предсердий

Особую опасность представляет возникновение фибриллялии и трепетания предсердий у пациентов с ДПП и проведением импульсов по аномальным путям антероградно с предсердий на желудочки.

Риск возникновения фибрилляции желудочков может повысить, в том числе, применение препаратов, ускоряющих проведение по ДПП.

Прежде всего, это касается вераламила и дигоксина, что исключает их использование при антидромном варианте пароксизмальных тахикардий.

В то же время препаратами выбора при лечении пациентов с пароксизмальными тахикардия ми и расширенным комплексом QRS при синдроме WPW являются препараты I класса (прокаинамид, дизопирамид, пропафенон) и III класса (амиодарон).

Нередко приходится дифференцировать тахикардию с широким комплексом QRS при синдроме WPW и пароксизм желудочковой тахикардии, что бывает крайне сложно сделать по наружной ЭКГ и требует проведения чреспищеводной ЭКГ-диагностики.

Очень большая частота желудочкового ритма (более 200 в 1 мин), возникновение пароксизмов тахикардии в детском и юношеском возрасте (часто у пациентов без структурных изменений миокарда), наличие приступов тахикардии у близких родственников могут указывать врачу на возможность существования ДПП.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/Cardiology.patient/49071/

Желудочковая тахикардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

 

I47.2      Желудочковая тахикардия

Основные клинические симптомы

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ)

Чаще на фоне грубых хронических изменений в миокарде (постинфарктный кардиосклероз, ревматизм и др.) или как осложнение острого инфаркта миокарда. Может встречаться на фоне интоксикации сердечными гликозидами, синдроме удлиненного интервала QT (двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия).

  • Как правило — артериальная гипотензия;
  • При аускультации сердца – пушечный тон;
  • ЭКГ: ритмичные, расширенные (> 0,12 сек.) и деформированные желудочковые комплексы с частотой 120-180 в минуту, сцепленные или комбинированные сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация;

Для дифференциальной диагностики с суправентрикулярными тахикардиями с абберантными комплексами QRS – медикаментозные пробы (АТФ или Лидокаин).

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Мониторирование электрокардиографических данных;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Термометрия общая.

При нестабильной гемодинамике:

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия со стабильной гемодинамикой и отсутствием клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  • Амиодарон (Кордарон) — 5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно за 3 минуты, (максимально 300 мг);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин – 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (до 120 мг) +
  • Лидокаин – 1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. При полиморфной желудочковой тахикардии (по типу пируэт):
  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта через 10 минут:

  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

При отсутствии эффекта:

Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:

  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
  1. Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Пароксизмальная желудочковая тахикардия с нестабильной гемодинамикой или при наличии клинических проявлений отека легких:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное или противошоковое положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, при наличии влажных хрипов в легких: с парами спирта;
  4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
  1. При отсутствии клинических проявлений отека легких:
  • Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
  • ЭИТ: энергия начального разряда – 200 Дж (монофазный разряд), 120-150 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или, при отсутствии клинических проявлений отека легких Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта:

  • ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При отсутствии эффекта от трехкратной ЭИТ:

  • Медикаментозная дефибрилляция + ЭИТ,

I вариант:

  • Амиодарон (Кордарон) – 300 мг в/в (внутрикостно) (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) + каждые 2 минуты: ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазныйразряд);

ч/з 15 минут повторно:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд), + каждые 2 минуты – ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд);

При купировании ЖТ:

  • Амиодарон (Кордарон) — 150 мг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

II вариант:

  • Лидокаин — 1,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + ЭИТ — 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) +
  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин. + ЭИТ – 360 Дж (монофазный разряд), 200 Дж (бифазный разряд) – каждые 2 минуты до эффекта,

При купировании ЖТ:

  • Лидокаин -1,5 мг/кг, в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При невозможности проведения ЭИТ:

Для бригад всех профилей:

  • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин — 1 — 3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

При повышении АД >100 мм рт.ст.: —

  • Медикаментозная дефибрилляция без ЭИТ;
  1. При наличии клинических проявлений отека легких:
  1. Дополнительный объем лечебных мероприятий по основному заболеванию;
  2. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/zheludochkovaya-taxikardiya-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Желудочковая тахикардия неотложная помощь

Пароксизмальная тахикардия — разновидность аритмии, характеризующаяся частыми (от 140 до 220 в минуту и более) сокращениями сердца и изменением правильного синусового ритма. Это состояние опасно для жизни человека. Приступы возникают спонтанно и также спонтанно заканчиваются.

Виды тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия

Причинами этой патологии являются поражение органа на фоне перенесенного острого инфаркта миокарда или воспаления сердечной мышцы, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, врожденные и приобретенные сердечные пороки, повышение активности симпатоадреналовой системы.

Выделяют следующие типы пароксизмальной тахикардии:

  • желудочковую;
  • предсердную;
  • смешанную.

Последние 2 объединены одним названием — наджелудочковая тахикардия.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (диагноз)

Оказание первой помощи проводится при наличии симптомов аритмии. Дальнейшая лечебная тактика определяется результатами инструментальных и лабораторных исследований. При этой патологии импульсы возникают в предсердиях или атриовентрикулярных (предсердно-желудочковых) соединениях.

Признаки наджелудочковой тахикардии.

Правильно поставить диагноз позволяют:

  1. Симптомы заболевания. Характерны ощущение толчка в области сердца, учащенное сердцебиение, головокружение, слабость, потливость, артериальная гипотония (падение давления), сжимающая боль в области сердца, шум в ушах, тошнота, субфебрильная температура тела и увеличение диуреза (наблюдается в конце приступа). Реже появляются очаговые симптомы в виде нарушения речи (афазии) и парезов, а также обмороки.
  2. Суточное мониторирование. Пациента подключают к электрокардиографу и оценивают работу сердца в течение суток. Данное исследование выявляет непродолжительные приступы тахикардии в виде увеличения числа желудочковых комплексов.
  3. УЗИ сердца (эхография). Позволяет исключить другую патологию.
  4. КТ и МРТ. Позволяют детально оценить состояние миокарда.
  5. Чреспищеводная стимуляция.
  6. Нагрузочные тесты.
  7. Электрофизиологическое исследование.
  8. Проба с повышением тонуса вагуса (блуждающего нерва). При наджелудочковой тахикардии она часто положительна.
  9. Физикальный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация).
  10. Подсчет частоты сердцебиения. При наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии ЧСС максимальна (до 250 в минуту).
  11. Электрокардиография. Выявляет изменение зубца P (нарушение полярности и деформацию). При предсердной форме аритмии зубец может быть положительным и отрицательным. Он располагается перед комплексном QRS (показывает возбуждение обоих желудочков сердца). При предсердно-желудочковой форме тахикардии зубец отрицателен. Он расположен за комплексом QRS. Иногда зубец сливается с ним.

Неотложная помощь при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

При пароксизмальной тахикардии неотложная помощь должна проводиться незамедлительно. В большинстве случаев требуется госпитализация в кардиологическое отделение.

Главными аспектами терапии являются:

  1. Применение антиаритмических лекарств. Наиболее часто назначаются Изоптин, Верапамил, Изоптин СР 240, Новокаинамид, Амиодарон, Кордарон, Прокаинамид-Эском и Кардиодарон. Лекарства могут вводиться перорально (через рот) или инъекционно. Изоптин не назначается при кардиогенном шоке, выраженной гипотензии, фибрилляции и трепетании предсердий, редком сердцебиении, непереносимости, синдроме слабости синусового узла. Новокаинамид противопоказан при тахикардии по типу «пируэт» и увеличении интервала QT.
  2. Электроимпульсная терапия. Ее следует начинать, если симптомы (боль, тахикардия, гипотензия) не купируются медикаментами. Подобные меры требуются при продолжительных приступах. На сердце воздействуют электрическим током. Разновидностями электростимуляции являются кардиоверсия и дефибрилляция.
  3. Проведение пробы с целью возбуждения блуждающего нерва (он способствует урежению сердцебиения). С целью купирования приступа могут потребоваться раздражение корня языка, натуживание, надавливание на угол в области глазных яблок, воздействие на каротидные синусы в месте расположения сонных артерий, контакт тела с холодной водой. Для снижения частоты пульса может проводиться проба Вальсальвы. Человек должен натужиться и задержать дыхание на полминуты.

Верапамил применяется при неотложной помощи при пароксизмальной тахикардии.

В дальнейшем могут назначаться препараты, которые предупреждают рецидивы (повторные приступы). После купирования пароксизмов часто используются сердечные гликозиды (Дигоксин). Препарат противопоказан при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, непереносимости, атриовентрикулярной блокаде 2-й степени и полной перемежающейся блокаде.

Лекарство вводят внутривенно капельно. Введение сердечных гликозидов позволяет в течение 2 минут повысить тонус блуждающего нерва и снизить активность симпатической нервной системы.

В особо тяжелых случаях прибегают к хирургическому вмешательству. Могут проводиться радиочастотная абляция, установка электрокардиостимулятора, имплантация дефибрилляторов и деструкция (бывает криогенной, лазерной, химической, электрической и механической).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (диагноз)

Причины наджелудочковой тахикардии такие же, как и у желудочковой. Для постановки диагноза и исключения других заболеваний сердца (инфаркта миокарда) понадобятся ЭКГ, нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование и томография. Ценным диагностическим признаком является расширение желудочкового комплекса QRS.

При этом зубец P может быть не измененным. Картина напоминает экстрасистолию. Частота сердцебиения не превышает 180 в минуту.

Неотложная помощь при желудочковой пароксизмальной тахикардии

Основу терапии составляет прием медикаментов, оказывающих антиаритмическое действие. Они назначаются, чтобы синусовый ритм восстановился. При данной форме аритмии эффективен Верапамил. Он используется в форме раствора для внутривенного введения и таблеток. Это препарат из группы блокаторов кальциевых каналов.

При данной патологии противопоказано применение Дигоксина. В схему лечения часто включают бета-адреноблокаторы. Эти лекарства снижают риск развития мерцания желудочков. Многие препараты перед их применением разводят в растворе хлорида натрия.

Дополнительными мероприятиями первой помощи во время приступа являются:

  • придание больному удобной позы (больные лежат);
  • обеспечение притока свежего воздуха;
  • успокоение;
  • измерение давления и подсчет частоты пульса;
  • вызов бригады скорой помощи.

Прогноз при условии правильного лечения относительно благоприятный. Наджелудочковая аритмия протекает легче.

Источник: https://nepropal.ru/paroksizmalnaya-taxikardiya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.