В кардиологии окс

Содержание

Острый коронарный синдром (ОКС)

В кардиологии окс

Острый коронарный синдром (ОКС) означает группу клинических проявлений, определяемых острой ишемией миокарда (ишемической болезнь сердца), то есть внезапного и критического снижения кровотока в сердечной ткани.

Наиболее частой причиной этого внезапного падения кровотока является разрыв или эрозия «уязвимой» коронарной атеросклеротической бляшки с последующим скоплением тромбоцитов и тромботическим перекрытием с последующим уменьшением или остановкой кровотока.

Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости в западных странах; их распространенность постепенно растет в связи с увеличением средней продолжительности жизни.

По оценкам, за один год более 135 000 человек пострадали от коронарного заболевания сердца и 45 000 из них погибли от него.

Патогенез (механизм зарождения и развития болезни)

Атеросклеротическая болезнь коронарных артерий (хроническое изменение коронарных артерий) — прогрессивный процесс, характеризующийся появлением атеросклеротических бляшек.

В нормальных условиях внутренняя поверхность артерий гладкая; при осаждении холестерина на внутренних стенках образуется атеросклеротическая бляшка, которая со временем может увеличиваться в размерах (устойчивая бляшка).

Когда поверхность бляшки разрывается (уязвимая бляшка), кровеносная струя вступает в контакт с содержимым самой бляшки, вызывая процессы коагуляции и активации тромбоцитов с последующим образованием тромба, это вызывает закупорку или субокклюзию артерии, препятствуя притоку крови и тем самым поступлению кислорода и субстратов в распыленную сердечную мышцу.

Когда пораженная тромбозом артерия является полностью закрытым эпикардиальным сосудом, примерно через 15 минут начинается острый инфаркт миокарда, начиная с эндокарда и заканчивая эпикардом; если преобладают явления тромбоцита и артерия частично забита, то развивается нестабильная стенокардия.

Масштабы ишемии также зависят от наличия или отсутствия побочных эффектов и потребления кислорода миокардом.

Классификация

Острые коронарные синдромы можно классифицировать по степени и продолжительности стеноза/окклюзии, а также по количеству ткани миокарда, которая переходит в некроз, на следующих клинических картинах:

  • Нестабильная стенокардия: это острая ишемия миокарда без значительного некроза миокарда.
  • Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМбпST): картина менее тяжелого инфаркта, обусловленная острой ишемией миокарда, связанной с субэндокардиальным некрозом миокарда; в этом случае показатели некроза выше нормы.
  • Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМспST): наиболее тяжелая картина инфаркта; оно вызвано острой ишемией миокарда, связанной с некрозом миокарда полной толщины, со значительным увеличением показателей некроза.

Причины и факторы риска острого коронарного синдрома

Основными причинами и факторами риска являются:

  • Наследственность: наличие ишемической болезни сердца у родителей или братьев и сестер повышает риск развития острого коронарного синдрома.
  • Пол: у мужчин чаще встречается ишемическая болезнь сердца, но только по сравнению с женщинами детородного возраста эстрогены оказывают защитное действие против этой болезни; Женщины в постменопаузе, с другой стороны, имеют такой же риск, что и мужчины.
  • Возраст: острый коронарный синдром обычно поражают после 45 лет.
  • Курение: среди заядлых курильщиков (более 15 сигарет в день) в возрасте от 45 до 54 лет риск смерти от ишемической болезни сердца оценивался в три раза выше, чем у некурящих; это связано как с прямым воздействием самого дыма, так и со снижением толерантности к физическим нагрузкам.
  • Артериальная гипертензия: определение артериального давления, равного или превышающего 140 мм рт.ст. максимального (систолического) давления и 90 мм рт.ст. минимального (диастолического) давления.
  • Сахарный диабет.
  • Ожирение: это хроническое заболевание, характеризующееся одним или несколькими из следующих параметров: индекс массы тела — ИМТ = 30 кг/м² — масса тела более 30% по сравнению с идеальным весом — плиометрическое измерение значений выше 95° процентиль. Центральное или абдоминальное ожирение связано с повышенным риском ишемической болезни сердца.
  • Гиперхолестеринемия: в частности, высокие уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), низкие уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и соотношение ЛПНП/ЛПВП> 3.
  • Гипергомоцистеинемия: чрезмерное присутствие гомоцистеина в крови (нормальные значения: 1 мм с выпуклостью, направленной вверх. Появление патологических зубцов Q. Электрокардиограмма при ИМбпST и нестабильной стенокардии характерным изменением ЭКГ, в случае нестабильной стенокардии или ИМбпST является вычитание сегмента ST> 1 мм.
  • Анализ крови. Сердечные клетки (миоциты), когда они подвергаются некрозу, выделяют некоторые вещества (ферменты или белки), которые можно обнаружить и измерить в крови, повторная дозировка которых может дать фундаментальные клинические показания. Наиболее используемые ферменты:
    • Тропонин (Tn): это очень чувствительный специфический сердечный маркер. В случае инфаркта миокарда тропонин Т увеличивается в сыворотке через 2-4 часа от начала симптомов, он имеет самый высокий пик через 8-12 часов, оставаясь высоким до примерно 14 дней.
    • CK-MB креатинкиназа: это маркер некроза сердца; его значения высоки примерно через 3-8 часов от начала боли. Она может оставаться обнаруживаемой в течение длительного времени.
    • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): полезна при диагностике инфаркта миокарда, когда пациент достигает позднего наблюдения, так как его максимальный пик наступает через 4-5 дней, а значение остается высоким в течение 15-20 дней. Аспартатаминотрансфераза: пик виден через 36 часов, возвращается к норме через 5-6 дней.
    • Миоглобин: это очень ранний маркер некроза сердца, который можно проследить через несколько часов после появления симптомов, проявляя пик через 4-12 часов и нормализуясь примерно через 24 часа.

Лечение острого коронарного синдрома

Лечение острых коронарных синдромов предполагает использование многочисленных лекарственных препаратов:

  • введение кислорода,
  • анальгетики,
  • тромбоцитарные анти-тромбоциты,
  • антикоагулянты,
  • бета-блокаторы,
  • ингибиторы АПФ,
  • антагонисты кальция.

Источник: https://tvojajbolit.ru/kardiologiya/ostryj-koronarnyj-sindrom-oks/

В кардиологии окс

В кардиологии окс

Стратегия ведения больных с острым коронарным синдромом в зависимости от изменений ST.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм:

1.Острый коронарный синдром с подъемом ST. Это больные с наличием боли или дискомфорта в грудной клетке и со стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда.

2.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Это больные с болями в грудной клетке, имеющие изменения по ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность, или псевдонормализация зубца T) но без подъема сегмента ST.

Группа больных с подъемом ST на ЭКГ однородна, диагноз формулируется как острый инфаркт миокарда и требует проведения мероприятий по восстановлению коронарного кровотока в инфаркт-обусловившей артерии. С этой целью в кардиологическом отделении ЦГБ г.Бийска пациенту может быть проведена тромболитическая терапия.

Существуют определенные требования к транспортировке больных в острой стадии инфаркта миокарда в кардиологическое отделение:

— следует помнить о времени, в течении которого проводится тромболитическая терапия — не более 6 часов от развития ОИМ.

— больные должны транспортироваться в машине, оборудованной для оказания экстренной медицинской помощи, и в сопровождении квалифицированного мед.персонала.

В зависимости от времени, необходимого для доставки больного в специализированное отделение, в комплект оборудования должны входить: система для записи и мониторного наблюдения ЭКГ, дефибриллятор с питанием от батарей или сети автомобиля, набор медикаментов: наркотические анальгетики, антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон), вазопрессоры (адреналин, дофамин), атропин, лазикс, растворы для проведения инфузионной терапии (0,9% натрия хлорид, реополиглюкин).

— транспортировке подлежат больные после принятия мер по купированию болевого синдрома, без признаков тяжелой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока и гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости на момент начала транспортировки.

Больные, которые не могут быть транспортированы в межрайонное кардиологическое отделение для проведения троболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение и им проводится лечение до стабилизации состояния.

При стабильном состоянии на 5-7 день инфаркта миокарда больные трудоспособного возраста доставляются в кардиологическое отделение ЦГБ для определения тактики дальнейшего ведения, предсанаторной подготовки, определения времени потери трудоспособности и показаний к проведению коронарографии и направлению на оперативное лечение в АККД г.Барнаула. При осложненном течении инфаркта миокарда — возникновении постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости, при рецидивирующем течении инфаркта миокарда и при появлении других осложнений необходима более ранняя (чем 7-10- дневный срок) доставка больного в специализированное отделение, в данном случае вне зависимости от возраста больного.

Группа больных с острым коронарным синдромом без подъема ST на ЭКГ неоднородна, она состоит из пациентов, у которых процесс ишемии миокарда недостаточен для развития некроза — это больные нестабильной стенокардией и пациенты, у которых развитие некроза участков миокарда не приводит к изменениям на наружной ЭКГ, а регистрируется лишь по увеличению уровня сердечных тропонинов T и I.

Таким образом, для быстрого разграничения внутри этой группы на пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией необходимо определения уровня сердечных тропонинов, а при отсутствии такой возможности термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.

Стратегия оказания помощи больным ОКС без подъемов ST определяется риском развития острого инфаркта миокарда.

Этот риск тем более высок, чем меньше времени прошло от момента первых признаков обострения коронарной болезни сердца, чем больше выраженность ангинозного приступа и изменения по ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т).

Больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы. С момента госпитализации пациента должно начаться лечение, направленное на предотвращение нарастания коронарного тромбоза:

— назначение аспирина внутрь 250-500мг (первая доза — разжевать таблетку) затем по 125-250мг в сутки на однократный прием

Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС подразделяется на ОКС с подъемом сегмента SТ и без подъема SТ. Включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом SТ (SТ+), ИМ без подъема SТ(SТ-) и НС (таблица 43).

Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента SТ более 1 мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимические маркеры некроза миокарда как правило отрицательны.

ЭхоКГ малоинформативна (выполняется в плановом порядке).

Нестабильная стенокардия определяется как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15- 20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.

Диагноз ИМ с SТ(+) и SТ(-) устанавливается на основании клинических данных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев, изменений биохимических маркеров (тропонин Т — при поступлении, но не ранее чем через 6 часов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ) — при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое определение — лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ — фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), а — гидроксибутиратдегидрогеназы (а — ГБД), С — реактивного белка, ЭхоКГ-крнтериев (выполняется в плановом порядке).

Таблица 43

Соотношение патологии и клиники ОКС

КритериямиSТ(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ: подъем сегмента SТ на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и более смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса.

Критериями SТ(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента SТ или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту (при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.

Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в рабочее время (8.30 — 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет — работающие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста).

Медикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромботических препаратов; введение антиагрегантов — аспирин назначается в дозе 325 — 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.

Литикоагулянты. Введение нефракционированного гепарина: внутривенно болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч).

В последующем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5- 2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток.

Для подбора дозы используют номограммы (таблица 44).

Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов. Надропарин (фраксипарии): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение.

Таблица 44

Подбор дозы нефракционированного гепарина

b-адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказании. Пропраналол (обзидан): начальная доза внутривенно 0,5 — 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг.

Уже через 1 ч можно начать прием внутрь в дозе 40 — 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360 — 400 мг/суткн.

Метопролол: начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг, через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены.

Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина (ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Начальная скорость введения нитроглицерина — 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики.

Если нет реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже 20 мкг/минуту.

Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамнл могут быть назначены при противопоказаниях к b-адреноблокатором и отсутствии сократительной дисфункции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридинов.

можно использовать в сочетании с р-адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих производных дигидропиридины.

Особым показанием к применению антагонистов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диагностическое средство ех juvantibus).

Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ, тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса) начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное.

Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы. Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы н при необходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систолического АД менее 100 мм рт. ст.

или снижение уровня АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а также возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отменить).

Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт. ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного гепарина представлены в таблице 45.

Таблица 45

Номограмма введения гепарина с использованием относительных изменений АЧТВ

(по отношению к контрольной величине)

Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и 250 Ед/час — при внутривенной инфузии.

Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концентрация 40 Ед/мл). Первое определение АЧТВ — через 6 часов после болюса с последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой (таблица 46).

Острый коронарный синдром, патофизиология и лечение

Рис. 1. Диаграмма формирования ИБС

Эквивалентом энергообеспечения работоспособности сердца как насоса является уровень ПМО2, доставка которого обеспечивается Qкор.

Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и зависит от градиента давления между восходящим отделом аорты (устья коронарных артерий) и в полости левого желудочка (систолическое и конечно-диастолическое давление), которые соответствуют внутримиокардиальному давлению (напряжению):

Максимус окна — присоединение лоджии к комнате

Источник: https://heal-cardio.com/2017/02/20/v-kardiologii-oks/

Острый коронарный синдром (окс) и недостаточность: симптомы, помощь, лечение – Сосуды Мед

В кардиологии окс

Ишемическая болезнь (ИБС) – это хроническое заболевание сосудов, которые питают сердце. Из-за разрастания атеросклеротических бляшек просвет коронарных артерий сужается, что создает затруднения кровообращения.

Данное состояние долгое время может оставаться компенсированным из-за адаптации миокарда к условиям умеренной гипоксии.

Но с течением времени ишемия усугубляется, состояние ухудшается, повышается риск тромбоза и тромбоэмболии, что приводит к острому состоянию кислородного голодания миокарда и развитию некроза.

Острое голодание и несет название – острый коронарный синдром (ОКС), а некроз – это инфаркт миокарда.

Определение

Общее понятие ОКС

Обострение ИБС – это и есть острый коронарный синдром, то есть усугубление течения патологии в результате:

  • Нарушения целостности атеросклеротической бляшки;
  • Разрыв атеромы с образованием множества эмбол, приводящих к тромбоэмболии;
  • Пристеночный тромб венечной артерии;
  • Эрозия эндотелия;
  • Спазм пораженных сосудов.

Встречается у людей с длительным поражением коронарных артерий, с декомпенсированным состоянием. Поражает людей в возрасте старше 45-и лет в 1-2% случаев, в возрасте более 65-и лет в 7-9%, с каждым годом вероятность увеличивается. По статистике чаще всего возникает у мужчин.

Является самой частой причиной смерти на сегодняшний день.

Классификация ОКС

Существует несколько вариантов развития:

  • Нестабильная стенокардия, которая длится более 30-и минут и слабо реагирует на прием нитроглицерина;
  • Острый инфаркт;
  • Внезапная коронарная смерть.

По показателям ЭКГ разделяется на:

  • Клинике, но без подъема сегмента ST на электрокардиограмме;
  • С подъемом на ЭКГ сегмента ST.

В зависимости от вида синдром имеет различный прогноз и метод лечения, а так же тяжесть клинических проявлений.

Причины и патофизиология развития ОКС

Заболевание коронарных артерий – это результат длительного нарушения липидного объема в организме. Если в течение многих лет в крови повышался уровень холестерина и вредных липоротеинов, то их высокое содержание влияет на строение сосудов. Это происходит в момент травмы эндотелия.

В норме нарушение целостности быстро восстанавливается с помощью элементов крови, которые мигрируют на место аварии. В случае дислипидемии патогенез заключается в том, что помимо необходимых веществ к поврежденному фрагменту эндотелия цепляются липопротеины и оседают там.

Ишемия миокарда наступает постепенно, но в тот момент, когда кровь вовсе перестает поступать, и развиваются симптомы коронарного синдрома.

Заканчивается приступ либо нормализацией кровообращения, которая наступает самостоятельно, или после специальной терапии, либо образованием некроза миокарда и разрастанием на этом месте фиброзной ткани – кардиосклероз.

Электрокардиография показывает, что сегмент ST находятся выше или ниже изолинии, это говорит о состоянии кислородного голодания миокарда, что является серьезной патологией, требуется неотложная помощь.

Патогенез

Какие факторы провоцируют развитие ОКС

Если больной уже долгое время страдает от ишемии миокарда, у него развивается та или иная степень сердечной недостаточности:

  • Нулевая. Отсутствие каких-либо симптомов недостаточности.
  • Первая степень. Появление признаков при тяжелых физических нагрузках.
  • Вторая, симптоматика при средних нагрузках.
  • Третья, симптоматика при легких нагрузках.
  • Четвертая, тяжелая степень, когда возникает клиника и в покое.

Следовательно, ОКС проявляется при физическом напряжении, стрессе и эмоциональном потрясении, а при тяжелом течении патологи и в покое.

Основные факторы, которые влияют на работу сердца:

  • Секреция большого количества адреналина и сокращение сосудов;
  • Ухудшение реологических свойств крови;
  • Учащение частоты сердечных сокращений;
  • Нарушение сердечного ритма;
  • Массивная травма сосудистого русла.

Влияние щитовидной железы

Эндокринологи пришли к заключению, что при заболеваниях щитовидной железы, которые часто встречаются у женщин старше 70-и лет, чаще наблюдаются структурные изменения венечных артерий сердца.

Это происходит из-за осложнения гипотиреоидии в виде сбоя в метаболизме углеводов – вторичного сахарного диабета. Как известно снижение толерантности к инсулину, как в случае СД, и приводит в последствие к ангиопатии, то есть к хрупкости сосудов.

Поэтому в случае проблем с щитовидной железой врачи дают рекомендации по периодической сдаче биохимического анализа крови и кардиограммы для постоянного отслеживания состояния сердца и главных его сосудов.

Стратификация риска летального исхода

Признаки ОКС

Период состояния острой коронарной недостаточности проявляется следующими симптомами:

  • Боль в загрудинном пространстве, которая может мигрировать в область левого плеча, между лопаток, в верхнюю челюсть, епигастральную область.
  • Одышка, которая сопровождается ортопноэ;
  • Раздражительность, чувство тревоги и паники;
  • Кашель, сухой или влажный с выкашливанием сгустков крови;
  • Рвота или выделение с кашлем розовой пены;
  • Бледность кожи и слизистых;
  • Нарушение сердечного ритма, тахикардия или брадикардия, различные нарушения проводимости вплоть до остановки сердца.
  • Увеличение частоты дыхания, поверхностное дыхание, остановка;
  • Различные нарушения сознания и гностические расстройства;
  • Обильное потоотделение;
  • Повышение температуры тела.

Алгоритм осмотра пациента, при котором обнаруживается:

  • Хрипы в легких;
  • Увеличение относительных границ сердца;
  • Глухие сердечные тона;
  • Аритмия;
  • Слабый нитевидный учащенный пульс;
  • Увеличение печени и болезненность при пальпации.

Общее состояние больного требует госпитализации, после чего срочно проводится диагностика патологии и реанимационные процедуры параллельно с установкой диагноза.

Классификация

Что делать при ОКС до приезда скорой помощи

В случае развития симптоматики ОКС необходимо срочно вызвать скорую и при этом оказывать первую помощь, это может спасти человеку жизнь.

  • Для начала успокоить больного, убедить, что помощь скоро приедет, и все будет хорошо, общаться с ним, держать за руку, оставаться рядом.
  • Открыть окна в помещении, дать возможность дышать свежим воздухом;
  • Уложить или усадить больного так, чтобы ему было проще дышать;
  • Дать таблетку нитроглицерина, если она не подействует, дать еще одну минимум через 15 минут;
  • Постоянно проверять пульс и по возможности артериальное давление;
  • Если больной потерял сознание, но сердце и дыхание остаются без изменений, то следует уложить человека на бок и дожидаться скорой, постоянно проверяя его жизненные показатели. Укладка больного на бок поможет в случае рвоты, кашля исключить попадания инородных масс в дыхательные пути, укладывать больного стоит и в случае, если он в сознании, но не контролирует свои действия;
  • Если случилась остановка дыхания, требуется проверка проходимости дыхательных путей, а после начать делать искусственное дыхание рот в рот;
  • Остановка сердца требует срочных мер. Массаж сердца и искусственное дыхание обязательно проводить до приезда медицинских работников или минимум полчаса.

Способы диагностики ОКС

Так как данное состояние характеризуется острой клиникой и угрозой жизни пациента, руководство по диагностике должно содержать очень четкие шаги, которые быстро позволят установить диагноз.

Предварительный диагноз ставится на основе клинической картины, первая помощь также оказывается после его установления.

Окончательный диагноз в медицинском учреждении позволяет поставить следующий набор исследований:

  • Электракардиография;
  • Эхокардиография;
  • Нагрузочные тесты (так называемые стресс тесты) с использованием беговой дорожки по возможности или медикаментозных методов и с регистрацией ЭКГ;
  • Компьютерная томография с контрастом;
  • Магниторезонансная томография.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:

  • Расслоение аневризмы аорты;
  • Острый перикардит;
  • Острый плеврит;
  • Пневмоторакс;
  • Межреберная невралгия;
  • Заболевания органов эпигастральной зоны.

Как лечат ОКС

Лечение при ОКС включает в себя помимо первой медицинской помощи до госпитализации:

  • Обезболивание;
  • Снятие симптомов недостаточности кровообращения – вазодилататоры, антиангинальные, антиагреганты и антикоагулянты;
  • Антиаритмики;
  • Кардиотоники;
  • Диуретики;
  • Инфузионная терапия для поддержания водно-солевого, кислотно-щелочного и электролитного баланса.

Различные формы и степени тяжести заболевания лечатся хирургическим вмешательством. После острого периода больному предстоит реабилитация.  В некоторых случаях ОКС приводит к хроническим изменениям, которые ухудшают прогноз для пациента. Лечение хронического нарушения работы сердца включает медикаментозную терапию и нефармакологические методы.

Как проводится лекарственная терапия при ОКС

Перед тем, как больного доставят в больницу, необходимо контролировать сердцебиение и дыхание и по необходимо проводить реанимационные мероприятия.

В отделении интенсивной терапии назначаются препараты, которые нормализуют состояние больного, после возможно назначение операции.

Если оказание помощи по спасению жизни возможно только с помощью хирургического вмешательства, операция проводится экстренно.

44″ radius=”5″] После установления ремиссии ИБС, больного переводят в обычное отделение, поначалу на некоторый срок, в зависимости от состояния, назначается постельный режим и медикаментозная терапия с внутривенным введением.

После выписки прописываются таблетированные препараты и физиотерапия (лечебная физкультура, массажи) для контроля работы сердечно-сосудистой системы.

Какие операции помогают устранить ОКС

В случае блокирования транспорта крови к миокарду, хирургически возможно расширить просвет с помощью ангиоплатики:

  • С помощью специального баллона, который помещают в просвет сосуда в области сужения;
  • Аортокоронарное шунтирование;
  • Удаление тромба и его лизис.

Данные операции восстанавливают нормальный приток крови к органу и целостность сосудистого русла.

Пациент направляется на операцию в случае стабилизации общего состояния, отсутствия гиперчувствительности на препараты, используемые для наркоза.

Операция имеет строгие показания, список возможных осложнений и противопоказаний.

Профилактика ОКС

Каждый медик-кардиолог дает наставления пациенту по поводу простых правил, которые помогут отсрочить проблемы с сердцем и восстановить метаболизм липидов, снизить риск инфаркта миокарда.

  1. Правильное питание, диета с пониженным содержанием жиров, углеводов, соли;
  2. Активный образ жизни;
  3. Контроль здорового сна;
  4. Избегание стрессовых ситуаций;
  5. Профилактические походы к врачам.

Предупреждение, что повышенный холестерин – это первый шаг к атеросклерозу и повышенному риску сердечной недостаточности можно встретить на плакатах в поликлиниках, больницах и в других общественных местах. необходимость на сегодня, обеспечить население убедительными методами профилактики хронических патологий для снижения заболеваемости.

Источник: https://elit30.ru/preparaty/ostryj-koronarnyj-sindrom-oks-i-nedostatochnost-simptomy-pomoshh-lechenie.html

Симптомы, классификация и лечение острого коронарного синдрома

В кардиологии окс

Существуют определенные факторы риска, связанные с острым коронарным синдромом, о которых важно знать. К ним относятся:

  • возраст – возраст – для мужчин 45 лет и старше, для женщин — 55 лет и больше;
  • высокое артериальное давление;
  • повышение уровня холестерина крови;
  • курение;
  • отсутствие физической активности;
  • несоблюдение диеты, ожирение или избыточный вес;
  • алкоголизм;
  • диабет;
  • наследственные факторы;
  • стресс.

Но тем ни менее причиной ОКС №1 является атеросклероз – его обнаруживают у 70 – 95% пациентов.

Как происходит развитие ОКС?

ОКС начинается, когда разрушенная атеросклеротическая бляшка стимулирует агрегацию тромбоцитов и образование кровяных сгустков в венечных артериях. В последующем этапе тромб закупоривает сосуд, уменьшая перфузию миокарда.

Богатый на тромбоциты, он может выделять вазоконстрикторы — серотонин и тромбоксан А2. Это приводит к сужению просвета сосуда в месте разрыва атеросклеротической бляшки и к еще большей ишемии.

Степень закупорки артерий, вызванная тромбом, определяет количество пораженного миокарда и тип ОКС:

  • нестабильная стенокардия — частичная / прерывистая окклюзия, отсутствие повреждения миокарда;
  • неQ-инфаркт — частичная / прерывистая окклюзия, повреждение миокарда;
  • Q-инфаркт — полная окклюзия, повреждение миокарда.

Клетки миокарда требуют кислорода и аденозина 5b-трифосфата (АТФ) для поддержания сократимости и электрической стабильности.

Поскольку они его лишены — происходит анаэробный метаболизм гликогена, образуется меньше ATФ, что приводит к сбою натриево-калиевых и кальциевых насосов и накоплению ионов водорода и лактата. В последующем всё это ведет к ацидозу.

Если перфузию миокарда не восстановить в течение примерно 20 минут, наступают необратимые повреждения, приводящие к некрозу.

Диагностика

В первую очередь диагностика ОКС начинается со сбора анамнеза и детализации жалоб: продолжительная (больше 20мин.

) интенсивная боль в груди давящего характера, одышка, страх смерти — аналогичный симптомокомплекс практически не встречается при других патологиях сердца.

Основной целью физикального обследования является исключение болей некардиального генеза, неишемических заболеваний сердца, а также любых патологий, потенциально способствующих усилению ишемии.

Инструментальные методы

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое – является «золотым методом» диагностики ОКС, а также скрининговым методом для других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом.

ЭКГ в покое необходимо сравнивать с предварительной кардиограмой и с ЭКГ после исчезновения болей.

Еще одним преимуществом этого метода является простота исполнения — ведение пациентов доступно и в стационаре, и в поликлинике, и в амбулатории семейного типа.

Определение биомаркеров

Во время ИМ происходит отмирание клеток сердца. Ферменты из кардиомиоцитов попадают в кровяное русло и некоторое время продолжают циркулировать в нём. С помощью специальных анализов можно определить концентрацию этих веществ, оценить степень повреждения, а также установить сам факт некротических изменений в сердечной мышце.

Маркерами некротических изменений в миокарде являются:

  1. Тропонин-Т.
  2. Тропонин-I.
  3. Миоглобин.
  4. Креатинфосфокиназа (МВ).

ЭхоКГ — этот метод широко используется для уточнения диагноза, но не подходит для его постановки, так как не позволяет увидеть маленькие очаги некроза.

Признаками ОКС являются:

  1. Патологическая работа клапанов.
  2. Увеличение камер сердца.
  3. Турбулентный поток крови.
  4. Расширенная нижняя полая вена.

Сцинтиграфия миокарда

Этот метод используют при необходимости определения точной локализации некротического очага. Суть его состоит в том, что здоровые и повреждённые клетки имеют разную биохимическую активность.

При введении специальных реактивов, последние будут накапливаться избирательно либо в здоровых, либо в мертвых клетках (зависит от реактива), что позволит точно определить наличие повреждённых областей.

Коронарная ангиография

Коронарография является достаточно сложным, но достаточно информативным методом исследования ОКС. Его суть – выполнение рентгенографического снимка после введения в венечные артерии контрастного вещества. Коронарография позволяет определить точное место и степень сужения пораженной артерии.

Обязательными (стандартными) диагностическими мероприятиями при подозрении на ОКС являются электрокардиограмма и определение маркеров некроза. Остальные назначаются при необходимости — в зависимости от специфики болезни у каждого пациента.

Клиническое течение и стадии развития заболевания

Классификация острого коронарного синдрома позволяет разделить больных на две группы:

  1. Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина. На ЕКГ — элевация сегмента ST, что свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии. В дальнейшем это приводит к возникновению Q-инфаркта.
  2. Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина и пациенты с впервые возникнувшей стенокардией III класса без устойчивого подъема сегмента ST (депрессия, изменение T). Такое состояние трансформируется в не-Q-инфаркт или в нестабильную стенокардию.

Лечение и оказание помощи

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме зависит от его варианта и проводится на основании специально разработанных протоколов. При ОКС с элевацией сегмента ST:

  1. Пациентам, госпитализированным не позднее 12 часов после появления симптомов показана механическая (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или фармакологическая реперфузия).
  2. Предпочтение отдается ЧКВ, если его производят не позднее 120мин. После первого обращения за медицинской помощью.
  3. При невозможности выполнения ЧКВ на протяжении 120мин. Производят тромболизисную терапию.
  4. В случае успешного тромболизиса больного направляют в центр для проведения коронарной ангиографии на протяжении 3-24час. При неэффективном тромболизисе необходима срочная ангиография.
  5. Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия.
  6. Гиполипидемическая терапия.

Алгоритм помощи при ОКС без элэвации сегмента ST:

  1. Оценка клинического состояния, подтверждение диагноза.
  2. Медикаментозная терапия: антиишемические средства, антикоагулянты и антиагреганты.
  3. Коронарная реваскуляризация.
  4. Статины.

Нитроглицерин

Нитроглицерин представляет собой сосудорасширяющее средство, которое снижает потребность миокарда в кислороде. Его вводят сублингвально или с помощью буккального спрея (0,3-0,6 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы.

Если боль сохраняется, следует начать введение внутривенного нитроглицерина (начальная скорость 5-10 мкг/мин с её увеличением до 10 мкг/мин каждые 3 — 5 минут до ослабления симптомов).

Абсолютными противопоказанием к применению нитроглицерина является гипотензия.

Морфин и другие анальгетики

Морфин рекомендуется после 3 доз нитроглицерина, или когда симптомы ишемии повторяются во время лечения. В таких случаях от 1 до 5 мг морфина сульфата можно вводить внутривенно каждые 5-30 минут при необходимости, с тщательным контролем артериального давления и частоты дыхания. Морфин действует как мощный анальгетик.

β -блокаторы

β- блокаторы ингибируют β-1 адренергические рецепторы в миокарде, уменьшают его сократимость и сердечный ритм. При отсутствии противопоказаний, терапия пероральными формами β-блокаторов должна быть начата в течение первых 24 часа. Для всех пациентов доза препарата должна быть скорректирована для достижения частоты сердечных сокращений от 50 до 60 ударов в минуту.

Ингибиторы системы Ренин-Ангиотензин-Альдостерон

В зарубежных рекомендациях отмечено, что при отсутствии гипотензии или других известных противопоказаний пероральное введение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл) или блокатора рецептора ангиотензина II, для пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (валсартан,лозартан) в течение первых 24 часов позволило существенно снизить количество летальных исходов.

Антитромботическая терапия

Антитромботическая терапия является краеугольным камнем лечения пациентов с ОКС. Она включает два компонента: антитромбоцитарную и антикоагулянтную терапию.

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин. Он блокирует синтез тромбоксана А2 путем необратимого ингибирования циклооксигеназы-1, тем самым уменьшая агрегацию тромбоцитов. Первоначальная суточная доза должна становить от 162 до 325 мг, а затем уменьшается — от 75 до 162 мг. Используется для долгосрочной вторичной профилактики.

Клопидогрель является рекомендуемой альтернативой для пациентов, которые не переносят аспирин. Он уменьшает активацию и агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови. Нагрузочная доза составляет 600 мг, поддерживающая – 75мг на день. Терапия клопидогрелем и аспирином рекомендуется практически всем пациентам с ОКС.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия должна начинаться как можно скорее после постановления диагноза. На сегодняшний день для её проведения используют такие препараты: нефракционированный гепарин, эноксапарин, фондопаринукс.

Нефракционированный гепарин(НФГ). Результаты нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что прием НФГ ассоциируется с более низкими показателями смертности нежели терапия исключительно аспирином. Но при его назначении необходимо наблюдение за активированным частичным тромбопластиновым временем (ЧТВ) для предотвращения кровоизлияний.

Фондопаринукс — синтетический пентасахарид, который является непрямым ингибитором фактора Ха и требует антитромбина для достижения терапевтического эффекта. Этот препарат предпочтительнее других антикоагулянтов для пациентов, которым проводится консервативная терапия и у пациентов с повышенным риском кровотечения.

Гиполипидемическая терапия

В отсутствие противопоказаний, липидопонижающая терапия со статинами должна быть начата для всех пациентов с ОКС, независимо от базового уровня холестерина и ЛПНП.

Тромболизисная терапия

Проводится на догоспитальном этапе. Если это невозможно — не позднее 30 минут после госпитализации. Используют препараты следующих видов:

  • Стрептокиназа – 1,5 млн., ОД в/в на протяжении 30-60мин;
  • Альтеплаза — 15мг в/в болюсно, 0,75 мг/кг массы тела на протяжении 30мин, дальше по 0,5 мг/кг на протяжении 60мин.; общая доза не должна превышать 100мг;
  • Тенектоплаза – болюсное в/в введение препарата зависит от массы больного: 30 мг при массе меньше 60 кг; 35 мг на 60-69кг; 40мг на 70-79кг; 45мг на 80-89кг; 50мг на массу больше 90кг.

Операции для лечения ОКС

Хирургическое лечение острого коронарного синдрома направлено на восстановление кровообращения в венечных артериях. Позволяют этого достичь аортокоронарное шунтирование и стентирование.

Суть первого метода лежит в создании обходного пути для артериальной крови, избегая пораженного участка. Таким образом, те участки сердца, которые страдали от гипоксии, начинают снова нормально функционировать.

Суть стентирования заключается в постановке в артерию стента, который расширит ссуженный участок и будет препятствовать дальнейшему росту бляшки.

Реабилитация и дальнейшее наблюдение пациента

Реабилитация сердца включает в себя:

  • диетическое консультирование;
  • назначение комплекса упражнений;
  • психосоциальную поддержку;
  • отказ от курения;

Целью является быстрое и полное восстановление организма и снижение вероятности повторения ОКС.

Программа реабилитации фокусируется на улучшении физического состояния, уверенности в себе и социальной интеграции.

Она проводится с помощью врача, специализированных физиотерапевтов, медсестер и подразделяется на госпитальный и поликлинический этапы. Кроме того, необходимы постоянные консультации у лечащего доктора.

Выводы

За прошедшую четверть века были достигнуты колоссальные успехи в нашем понимании патофизиологии ОКС, и эти достижения сопровождались огромные прорывами в управлении этим состоянием.

Точная диагностика острого коронарного синдрома имеет жизненно важные последствия и требует тщательной оценки анамнеза пациента, результатов физического обследования, ЭКГ с 12 отведениями и анализа биомаркеров сердца. Руководство по лечению ОКС включает как агрессивную медицинскую терапию, так и реваскуляризацию.

А раннее выявление симптомов и своевременная профилактика этого заболевания позволят избежать негативных последствий и сберечь здоровье на многие годы.

Источник: https://cardiograf.com/bolezni/neotlozhnye/ostryj-koronarnyj-sindrom.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.