Стандарты лечения в кардиологии 2014

Сердечная недостаточность. Стандарты оказания медицинской помощи врачами первичного звена (по материалам Руководства Европейского кардиологического общества (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)*

Стандарты лечения в кардиологии 2014

Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут быть дополнены такими признаками, как повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки, как результат структурных и/или функциональных нарушений в сердце, приводящих к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время стресса/нагрузки. Данное определение СН ограничено стадиями, при которых клиническая симптоматика становится явной. Прежде чем это произойдет, у пациента могут присутствовать бессимптомные структурные или функциональные нарушения со стороны сердца (систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ)) — предвестники СН. Распознание этих предвестников является важным, поскольку они ассоциированы с неблагоприятными исходами, и начало лечения на этой стадии может снизить смертность пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (SOLVD Investigators et al., 1992; Wang T.J. et al., 2003).

Определение исходной кардиальной причины имеет ключевое значение в диагностике СН.

Как правило, это заболевание миокарда, вызванное систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ, хотя нарушения со стороны клапанов, перикарда, эндокарда, сердечного ритма и проводимости также могут обусловливать развитие СН (часто присутствует ≥1 нарушение).

Определение исходных кардиальных причин является ключевым моментом в определении терапевтических задач, поскольку точность выявления патологии определяет специфику назначаемого лечения.

Основные термины, используемые для описания СН, являются эмпирическими и базируются на измерении фракции выброса (ФВ) ЛЖ (табл. 1). Диагноз СН с сохраненной (ФВс) является более сложным, чем СН со сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ.

У пациентов с ФВс дилатация ЛЖ обычно отсутствует, однако часто имеется утолщение стенки ЛЖ и/или расширение левого предсердия — как признак повышенного давления наполнения.

У большинства из них выявляют дополнительные подтверждения нарушения наполнения ЛЖ или всасывающей способности, также классифицируемые как диастолическая дисфункция, обычно считающаяся вероятной причиной СН у таких больных.

Однако у большинства пациентов с ФВсн также имеет место диастолическая дисфункция и едва различимые нарушения систолической функции. Пациенты со средней ФВ ЛЖ (ФВср), в пределах 40–49%, находятся в «серой зоне» и, вероятно, имеют изначально незначительную систолическую дисфункцию, но с особенностями диастолической дисфункции.

Таблица 1. Определение СН с сохраненной (ФВс), средней (ФВср) и сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ

Тип СНФВснФВсрФВс
КритерииСимптомы ± признаки1Симптомы ± признаки1Симптомы ± признаки1
ФВ ЛЖ 70 лет (Ceia F. et al., 2002; Redfield M.M. et al., 2003; Bleumink G.S. et al., 2004; Mosterd A., Hoes A.W., 2007). Среди лиц в возрасте старше 65 лет, обратившихся за первичной помощью с жалобами на одышку при нагрузке, нераспознанная СН (в основном ФВс) присутствует у каждого шестого (Filippatos G., Parissis J.T., 2011; van Riet E.E. et al., 2014). Риск развития СН в возрасте 55 лет составляет 33 и 28% для мужчин и женщин соответственно (Bleumink G.S. et al., 2004).

Этиология СН

Этиология СН разнообразна внутри одного и в разных регио­нах мира. Единой согласованной классификационной системы СН не существует, выделяют целый ряд возможных причин (табл. 4). Большинство пациентов имеют в анамнезе как сердечно-сосудистые заболевания, так и сопутствующие состояния, способные привести к СН. Распознавание этих патологий в ходе диагностического процесса обусловливает в последующем выбор конкретных терапевтических подходов.

Поврежденный миокардДругие аномалии, ведущие к СНАритмии
ИБСМиокардиальный рубецОглушение/гибернация миокардаПоражение эпикардиальных коронарных артерийАномальная коронарная микроциркуляцияЭндотелиальная дисфункция
Токсическое повреждениеУпотребление вредных веществАлкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды
Тяжелые металлыМедь, железо, свинец, кобальт
Лекарственные препаратыЦитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики
Радиация
Иммуноопосредованное и воспалительное повреждениеСвязанное с инфекциейБактерии, спирохеты, грибы, простейшие, паразиты, риккетсии, вирусы
Не связанное с инфекциейЛимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, гиперчувствительность, эозинофильный миокардит
ИнфильтрацияСвязанная со злокачественнымпроцессомПрямая инфильтрация и метастазы
Не связанная со злокачественным процессомАмилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, лизосомные болезни накопления
Метаболические нарушенияГормональныеЗаболевания щитовидной и паращитовидных желез, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, сахарный диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патология, связанная с периодом беременности и родами
АлиментарныеДефицит тиамина, L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция, общее истощение (злокачественные заболевания, СПИД, нервная анорексия), ожирение
Генетические аномалииРазнообразные формыГипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, рестриктивная кардиомиопатия, мышечные дистрофии и ламинопатии
АГ
Клапанные и миокардиальные структурные дефектыПриобретенныеЗаболевание митрального, аортального, трикуспидального и пульмонального клапана
ВрожденныеДефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.
Перикардиальная или эндомиокардиальная патологияПерикардиальнаяКонстриктивный перикардит, экссудативный перикардит
ЭндомиокардиальнаяГиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз
Высокая вероятностьТяжелая анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула, период беременности
Перегрузка объемомПочечная недостаточность, ятрогения
ТахиаритмииПредсердные, желудочковые аритмии
БрадиаритмииДисфункция синусового узла, нарушения проводимости

Симптомы и признаки

Многие симптомы являются неспецифичными и не позволяют дифференцировать СН с другими заболеваниями (табл. 5). Признаки, связанные с задержкой натрия и жидкости (например периферические отеки), быстро регрессируют на фоне терапии диуретиками. Более специфичные признаки, такие как повышение давления в яремной вене или смещение верхушечного толчка, выявить сложнее.

Таблица 5.

Симптомы и признаки типичной СН

СимптомыПризнакиТипичныеБолее специфичныеМенее типичныеМенее специфичные
ОдышкаПовышенное давление в яремной вене
ОртопноэГепатоюгулярный рефлюкс
Пароксизмальная ночная одышкаТретий сердечный тон (ритм галопа)
Снижение толерантности к нагрузкеЛатеральное смещение верхушечного толчка
Усталость
Утомляемость
Увеличение времени восстановления после нагрузки
Отеки лодыжек
Ночной кашельУвеличение массы тела (>2 кг/нед)
Свистящее дыханиеУменьшение массы тела (при тяжелой СН)
Ощущение раздутостиКахексия
Потеря аппетитаСердечные шумы
Спутанность мышления (особенно у лиц пожилого возраста)Периферические отеки (лодыжки, мошонка, крестец)
ДепрессияЛегочная крепитация
Учащенное сердцебиениеОслабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких (плевральный выпот)
ГоловокружениеТахикардия
ОбморокНеритмичный пульс
БендопнеаТахипноэ
Дыхание Чейн — Стокса
Гепатомегалия
Асцит
Похолодание конечностей
Олигурия
Низкое пульсовое давление

Как правило, СН не отмечают у лиц без предшествующего анамнеза заболевания (например повреждение сердца как возможная причина). Такие факторы, как ИМ в анамнезе, значительно повышают вероятность развития СН у пациентов с соответствующими симптомами и признаками (Davie A.P. et al., 1997; Fonseca C., 2006; Mant J. et al., 2009; Oudejans I. et al., 2011).

Первоначальные методы исследования

Информация, полученная в результате нижеприведенных исследований, в большинстве случаев позволяет установить первоначальный рабочий диагноз и определить план лечения.

Уровень NP

Определение уровня NP в плазме крови может быть использовано в качестве начального диагностического теста, особенно при неостром течении заболевания, при невозможности проведения эхокардиографии (эхоКГ). Повышение уровня NP помогает выявить пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании сердца.

У пациентов с уровнем NP ниже нормы эхоКГ не проводят. У лиц с нормальным уровнем NP в плазме крови вероятность СН низка. Вне обострения верхняя граница нормы составляет 35 и 125 пг/мл для ВNP и NT-proBNP соответственно; при остром состоянии максимально допустимые значения составляют 100 и 300 пг/мл соответственно.

Перечисленные диагностические значения применяют аналогично при ФВсн и ФВс; в среднем значения при ФВс ниже, чем при ФВсн (Maisel A. et al., 2008; Roberts E. et al., 2015).

Отрицательные прогностические значения и для хронического, и для острого состояний высоки (0,94–0,98), в то время как положительные снижены при неостром и остром течении (0,44–0,57 и 0,66–0,67 соответственно) (Cowie M.R. et al., 1997; Yamamoto K. et al., 2000; Zaphiriou A. et al., 2005; Fuat A. et al., 2006; Kelder J.C.

et al., 2011; Roberts E. et al., 2015). Поэтому определение NP рекомендовано для исключения СН, но не для установления диагноза.

Существует много сердечно-сосудистых и других причин, ассоциированных с повышением уровня NP, которые могут осла­бить диагностические возможности определения СН, среди них — возраст, почечная недостаточность, фибрилляция предсердий (ФП) (Maisel A. et al., 2008). Кроме этого, уровень NP может быть снижен у пациентов с ожирением (Madamanchi C. et al., 2014).

Электрокардиография

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) повышают вероятность диагноза СН, но имеют низкую специфичность.

Некоторые находки на ЭКГ могут предоставить информацию об этиологии (например ИМ), а также обеспечить показания к назначению терапии (антикоагулянты при ФП, сердечная ресинхронизирующая терапия при расширении комплекса QRS).

Как правило, СН не отмечают у пациентов с нормальной ЭКГ (чувствительность — 89%), поэтому этот метод рекомендован для исключения СН (Mant J. et al., 2009).

ЭхоКГ

ЭхоКГ — наиболее полезный и широко доступный метод диагностики у пациентов с подозрением на СН, обеспечивающий немедленной информацией об объеме камер сердца, систолической и диастолической функции желудочков, толщине стенок, функционировании клапанов и давлении в легочной артерии, что имеет решающее значение в диагностике и назначении соответствующего лечения (Kirkpatrick J.N. et al., 2007; Paulus W.J. et al., 2007; Dokainish H. et al., 2011). ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической и диастолической функции обоих желудочков.

Алгоритм диагностики СН

Алгоритм диагностики СН у пациентов с неострым течением СН представлен на рис. 1. Для пациентов без острой симптоматики, поступающих первично в клинику или стационар (см. табл.

 5), рекомендуется оценивать вероятность СН на основе предварительного анамнеза (например ИБС, АГ, применение диуретиков), предъявляемых симптомов (одышка и др.

), данных физического обследования (двусторонние отеки, повышение давления в яремной вене, смещение верхушечного толчка), а также на основании данных ЭКГ в покое. При отсутствии всех перечисленных симптомов и признаков диагноз СН маловероятен.

Если хотя бы по одному пункту имеется отклонение, необходимо измерить уровень NP для выявления пациентов, нуждающихся в проведении эхоКГ (последнюю выполняют при уровне NP выше порога исключения или невозможности определить его значение).

Рис. 1. Диагностический алгоритм при СН с неострым началом

Диагноз СН с ФВс сложно установить, поскольку ФВ остается нормальной, а симптомы часто неспецифичны и не отличаются между СН и другими клиническими состояниями. Диагностика СН с ФВс требует выполнения следующих условий:

  • наличие симптомов и/или признаков СН (см. табл. 5);
  • сохраненная ФВ (определяется как ФВ ЛЖ ≥50% или 40–49% — для СН с ФВср);
  • повышенные уровни NP (BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл);
  • объективные доказательства других функциональных и структурных изменений, лежащих в основе СН.

Первоначальная оценка включает установление клинического диагноза в соответствии с алгоритмом (см. рис. 1), а также ФВ по данным эхоКГ. Клинические признаки и симптомы у пациентов с СН ФВс, ФВср и ФВсн схожи. На ЭКГ в покое можно выявить отклонения, такие как ФП, гипертрофию ЛЖ и аномалии реполяризации. Сочетание нормальной ЭКГ и/или уровня BNP

Источник: https://www.umj.com.ua/article/124981/serdechnaya-nedostatochnost-standarty-okazaniya-meditsinskoj-pomoshhi-vrachami-pervichnogo-zvena-po-materialam-rukovodstva-evropejskogo-kardiologicheskogo-obshhestva-esc-po-diagnostike-i-lecheniyu-os

Стандарты лечения в кардиологии 2014

Стандарты лечения в кардиологии 2014

“В России нет ничего невозможного, кроме реформ”

О.Уайльд

Согласно новой концепции здравоохранения в России, закрепленной в законе “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, организация медицинской помощи опирается на порядки и стандарты.

Порядки оказания медицинской помощи регламентируют организационные аспекты в каждой специальности.

Стандарты определяют усредненный набор услуг (включая лекарства, расходные материалы) в лечебном учреждении, гарантированный государством бесплатно, и предназначены для планирования и организации медицинской помощи.

В настоящее время публикуются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, с которыми можно познакомиться на сайте Министерства здравоохранения РФ. Стандарты, подготовленные ранее в 2005–2007 годах, содержат много неточностей и не могут использоваться без существенной доработки.

Порядки оказания медицинской помощи

Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы — Волков B.C

Год выпуска: 2010

Волков B.C. Базанов Г.А.

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Цель книги «Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» — обобщение и изложение в сжатой форме отечественного и международного опыта лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предлагаемая информация основана на доказательствах и позволит врачу проводить наиболее эффективное медикаментозное лечение пациентов, повысить качество медицинской помощи.

Нет сомнений, что важную роль в лечении болезней сердца и сосудов и профилактике осложнений играет лекарственная терапия.

Однако выбор оптимального метода фармакотерапии бывает нередко затруднительным из-за обширности фармакологической информации, давлеющего влияния рекламы на медицинский персонал и пациентов, у которых весьма часто формируется предвзятое отношение и определенные предпочтения к тому или иному способу лечения.

Так, среди 15 ООО торговых названий лекарств, зарегистрированных в России, более 1000 препаратов нашли применение при сердечно-сосудистой патологии.

Новые информационные технологии позволили поднять на качественно новую ступень выбор необходимых лекарственных средств для конкретной клинической ситуации.

Так, Минздравсоцразвития РФ отразил стандарты медицинской помощи при определенных заболеваниях, в том числе и при сердечно-сосудистой патологии (Приложения к приказам №№ 229, 230, 237, 239, 246, 254 от 22.11.2004 г.).

В этих клинических рекомендациях по специальной методологии представлен раздел, касающийся фармакотерапии при отдельных нозологиях. Он основан на принципах доказательной медицины, что позволяет избежать необоснованных назначений, уменьшить число врачебных ошибок и клинических неудач.

Поэтому авторы руководства сочли необходимым представить рекомендации, которые приведены в приложениях к указанным приказам. Также широко использовалась информация, почерпнутая из стандартов, разработанных Всероссийским научным обществом кардиологов и международными научными обществами.

Информация по фармакотерапии, предлагаемая в настоящем издании, в целом не может заменить профессионального клинического подхода врача к лечению.

В каждой конкретной ситуации при принятии решения о способах лечения в конечном итоге происходит сочетание собственного медицинского опыта врача, его знаний, индивидуальных особенностей конкретного пациента и имеющихся возможностей в предоставлении тех или иных лекарственных средств (в том числе и с учетом финансовых возможностей).

Поэтому в рекомендациях по терапии отдельных заболеваний перечень рассмотренных лекарственных средств значительно превосходит объемы фармакологической помощи, описанной в стандартах лечения.

Описание каждого лекарственного препарата, вошедшего в стандарты лечения, охватывает перечень сведений, необходимых для клинической работы врача, и построено по следующему плану:

  1. Международные непатентованные названия (МНН) лекарственных препаратов (выделены жирным шрифтом), АТХ
  2. Синонимы
  3. Форма выпуска
  4. Фармакокинетика
  5. Фармакологическое действие
  6. Показания к применению по нозологической классификации (МКБ-10) и по отдельным заболеваниям
  7. Применение и дозирование
  8. Побочные действия
  9. Противопоказания, включая рекомендации, касающиеся беременных и лактирующих женщин
  10. Взаимодействие с другими лекарственными средствами

В конце издания дается алфавитный указатель лекарственных препаратов, описанных в различных разделах руководства.

Книга «Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» предназначена для врачей общей практики, участковых терапевтов, кардиологов, медицинских работников других специальностей. Книга может быть использована в качестве учебного пособия студентами старших курсов медицинских и фармацевтических вузов и факультетов.

книги

Минздрав утвердил почти все стандарты оказания медицинской помощи

фото с clip.dn.ua

Почти все стандарты оказания медицинской помощи россиянам утверждены Минздравом, сообщила глава ведомства Вероника Скворцова на встрече с президентом России Владимиром Путиным. «775 стандартов из 800 утверждено, и будет утверждено ещё 25 стандартов», – сказала она.

«С июня (2012 года) мы полностью провели ревизию всех стандартов, которые готовились в течение двух лет, разработали системы электронных классификаторов и обсчитали стоимость каждого стандарта», — напомнила глава Минздрава Вероника Скворцова.

(Со всеми стандартами оказания медицинской помощи можно ознакомиться здесь)

По ее словам, на оказание бесплатной медицинской помощи населению выделяются серьезные средства. Так, сообщила министр, в 2013 году только на диспансеризацию и программу мотивирования граждан к формированию здорового образа жизни будет выделено 80 млрд рублей.

Министр отметила, что большое внимание уделяется вопросам сельской медицины. В частности, разработана отдельная подпрограмма развития первичной медико-санитарной помощи, в том числе – в сельских условиях.

«Пересматриваются все нормативы на создание учреждений первого уровня, несколько меняется соотношение врачей и среднего медицинского персонала для сельской местности, совершенно особо решается вопрос по лекарственному обеспечению населения и доступности лекарственного обеспечения», — указала она.

Источник: https://heal-cardio.com/2015/04/20/standarty-lechenija-v-kardiologii-2014/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.