Стандарты лечения в кардиологии 2014
Сердечная недостаточность. Стандарты оказания медицинской помощи врачами первичного звена (по материалам Руководства Европейского кардиологического общества (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)*
Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут быть дополнены такими признаками, как повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки, как результат структурных и/или функциональных нарушений в сердце, приводящих к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время стресса/нагрузки. Данное определение СН ограничено стадиями, при которых клиническая симптоматика становится явной. Прежде чем это произойдет, у пациента могут присутствовать бессимптомные структурные или функциональные нарушения со стороны сердца (систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ)) — предвестники СН. Распознание этих предвестников является важным, поскольку они ассоциированы с неблагоприятными исходами, и начало лечения на этой стадии может снизить смертность пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (SOLVD Investigators et al., 1992; Wang T.J. et al., 2003).
Определение исходной кардиальной причины имеет ключевое значение в диагностике СН.
Как правило, это заболевание миокарда, вызванное систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ, хотя нарушения со стороны клапанов, перикарда, эндокарда, сердечного ритма и проводимости также могут обусловливать развитие СН (часто присутствует ≥1 нарушение).
Определение исходных кардиальных причин является ключевым моментом в определении терапевтических задач, поскольку точность выявления патологии определяет специфику назначаемого лечения.
Основные термины, используемые для описания СН, являются эмпирическими и базируются на измерении фракции выброса (ФВ) ЛЖ (табл. 1). Диагноз СН с сохраненной (ФВс) является более сложным, чем СН со сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ.
У пациентов с ФВс дилатация ЛЖ обычно отсутствует, однако часто имеется утолщение стенки ЛЖ и/или расширение левого предсердия — как признак повышенного давления наполнения.
У большинства из них выявляют дополнительные подтверждения нарушения наполнения ЛЖ или всасывающей способности, также классифицируемые как диастолическая дисфункция, обычно считающаяся вероятной причиной СН у таких больных.Однако у большинства пациентов с ФВсн также имеет место диастолическая дисфункция и едва различимые нарушения систолической функции. Пациенты со средней ФВ ЛЖ (ФВср), в пределах 40–49%, находятся в «серой зоне» и, вероятно, имеют изначально незначительную систолическую дисфункцию, но с особенностями диастолической дисфункции.
Таблица 1. Определение СН с сохраненной (ФВс), средней (ФВср) и сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ
| Критерии | Симптомы ± признаки1 | Симптомы ± признаки1 | Симптомы ± признаки1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФВ ЛЖ 70 лет (Ceia F. et al., 2002; Redfield M.M. et al., 2003; Bleumink G.S. et al., 2004; Mosterd A., Hoes A.W., 2007). Среди лиц в возрасте старше 65 лет, обратившихся за первичной помощью с жалобами на одышку при нагрузке, нераспознанная СН (в основном ФВс) присутствует у каждого шестого (Filippatos G., Parissis J.T., 2011; van Riet E.E. et al., 2014). Риск развития СН в возрасте 55 лет составляет 33 и 28% для мужчин и женщин соответственно (Bleumink G.S. et al., 2004).Этиология СНЭтиология СН разнообразна внутри одного и в разных регионах мира. Единой согласованной классификационной системы СН не существует, выделяют целый ряд возможных причин (табл. 4). Большинство пациентов имеют в анамнезе как сердечно-сосудистые заболевания, так и сопутствующие состояния, способные привести к СН. Распознавание этих патологий в ходе диагностического процесса обусловливает в последующем выбор конкретных терапевтических подходов.
Симптомы и признакиМногие симптомы являются неспецифичными и не позволяют дифференцировать СН с другими заболеваниями (табл. 5). Признаки, связанные с задержкой натрия и жидкости (например периферические отеки), быстро регрессируют на фоне терапии диуретиками. Более специфичные признаки, такие как повышение давления в яремной вене или смещение верхушечного толчка, выявить сложнее. Таблица 5. Симптомы и признаки типичной СН
Как правило, СН не отмечают у лиц без предшествующего анамнеза заболевания (например повреждение сердца как возможная причина). Такие факторы, как ИМ в анамнезе, значительно повышают вероятность развития СН у пациентов с соответствующими симптомами и признаками (Davie A.P. et al., 1997; Fonseca C., 2006; Mant J. et al., 2009; Oudejans I. et al., 2011). Первоначальные методы исследованияИнформация, полученная в результате нижеприведенных исследований, в большинстве случаев позволяет установить первоначальный рабочий диагноз и определить план лечения. Уровень NPОпределение уровня NP в плазме крови может быть использовано в качестве начального диагностического теста, особенно при неостром течении заболевания, при невозможности проведения эхокардиографии (эхоКГ). Повышение уровня NP помогает выявить пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании сердца. У пациентов с уровнем NP ниже нормы эхоКГ не проводят. У лиц с нормальным уровнем NP в плазме крови вероятность СН низка. Вне обострения верхняя граница нормы составляет 35 и 125 пг/мл для ВNP и NT-proBNP соответственно; при остром состоянии максимально допустимые значения составляют 100 и 300 пг/мл соответственно. Перечисленные диагностические значения применяют аналогично при ФВсн и ФВс; в среднем значения при ФВс ниже, чем при ФВсн (Maisel A. et al., 2008; Roberts E. et al., 2015).
et al., 2011; Roberts E. et al., 2015). Поэтому определение NP рекомендовано для исключения СН, но не для установления диагноза. Существует много сердечно-сосудистых и других причин, ассоциированных с повышением уровня NP, которые могут ослабить диагностические возможности определения СН, среди них — возраст, почечная недостаточность, фибрилляция предсердий (ФП) (Maisel A. et al., 2008). Кроме этого, уровень NP может быть снижен у пациентов с ожирением (Madamanchi C. et al., 2014). ЭлектрокардиографияИзменения на электрокардиограмме (ЭКГ) повышают вероятность диагноза СН, но имеют низкую специфичность. Некоторые находки на ЭКГ могут предоставить информацию об этиологии (например ИМ), а также обеспечить показания к назначению терапии (антикоагулянты при ФП, сердечная ресинхронизирующая терапия при расширении комплекса QRS). Как правило, СН не отмечают у пациентов с нормальной ЭКГ (чувствительность — 89%), поэтому этот метод рекомендован для исключения СН (Mant J. et al., 2009). ЭхоКГЭхоКГ — наиболее полезный и широко доступный метод диагностики у пациентов с подозрением на СН, обеспечивающий немедленной информацией об объеме камер сердца, систолической и диастолической функции желудочков, толщине стенок, функционировании клапанов и давлении в легочной артерии, что имеет решающее значение в диагностике и назначении соответствующего лечения (Kirkpatrick J.N. et al., 2007; Paulus W.J. et al., 2007; Dokainish H. et al., 2011). ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической и диастолической функции обоих желудочков. Алгоритм диагностики СНАлгоритм диагностики СН у пациентов с неострым течением СН представлен на рис. 1. Для пациентов без острой симптоматики, поступающих первично в клинику или стационар (см. табл. 5), рекомендуется оценивать вероятность СН на основе предварительного анамнеза (например ИБС, АГ, применение диуретиков), предъявляемых симптомов (одышка и др. ), данных физического обследования (двусторонние отеки, повышение давления в яремной вене, смещение верхушечного толчка), а также на основании данных ЭКГ в покое. При отсутствии всех перечисленных симптомов и признаков диагноз СН маловероятен. Если хотя бы по одному пункту имеется отклонение, необходимо измерить уровень NP для выявления пациентов, нуждающихся в проведении эхоКГ (последнюю выполняют при уровне NP выше порога исключения или невозможности определить его значение). Рис. 1. Диагностический алгоритм при СН с неострым началом Диагноз СН с ФВс сложно установить, поскольку ФВ остается нормальной, а симптомы часто неспецифичны и не отличаются между СН и другими клиническими состояниями. Диагностика СН с ФВс требует выполнения следующих условий:
Первоначальная оценка включает установление клинического диагноза в соответствии с алгоритмом (см. рис. 1), а также ФВ по данным эхоКГ. Клинические признаки и симптомы у пациентов с СН ФВс, ФВср и ФВсн схожи. На ЭКГ в покое можно выявить отклонения, такие как ФП, гипертрофию ЛЖ и аномалии реполяризации. Сочетание нормальной ЭКГ и/или уровня BNP Источник: Стандарты лечения в кардиологии 2014
“В России нет ничего невозможного, кроме реформ” О.Уайльд Согласно новой концепции здравоохранения в России, закрепленной в законе “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, организация медицинской помощи опирается на порядки и стандарты. Порядки оказания медицинской помощи регламентируют организационные аспекты в каждой специальности. Стандарты определяют усредненный набор услуг (включая лекарства, расходные материалы) в лечебном учреждении, гарантированный государством бесплатно, и предназначены для планирования и организации медицинской помощи. В настоящее время публикуются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, с которыми можно познакомиться на сайте Министерства здравоохранения РФ. Стандарты, подготовленные ранее в 2005–2007 годах, содержат много неточностей и не могут использоваться без существенной доработки. Порядки оказания медицинской помощи Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы — Волков B.CГод выпуска: 2010 Волков B.C. Базанов Г.А. Жанр: Кардиология Формат: DjVu Качество: Отсканированные страницы Описание: Цель книги «Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» — обобщение и изложение в сжатой форме отечественного и международного опыта лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предлагаемая информация основана на доказательствах и позволит врачу проводить наиболее эффективное медикаментозное лечение пациентов, повысить качество медицинской помощи. Нет сомнений, что важную роль в лечении болезней сердца и сосудов и профилактике осложнений играет лекарственная терапия. Однако выбор оптимального метода фармакотерапии бывает нередко затруднительным из-за обширности фармакологической информации, давлеющего влияния рекламы на медицинский персонал и пациентов, у которых весьма часто формируется предвзятое отношение и определенные предпочтения к тому или иному способу лечения. Так, среди 15 ООО торговых названий лекарств, зарегистрированных в России, более 1000 препаратов нашли применение при сердечно-сосудистой патологии. Новые информационные технологии позволили поднять на качественно новую ступень выбор необходимых лекарственных средств для конкретной клинической ситуации.Так, Минздравсоцразвития РФ отразил стандарты медицинской помощи при определенных заболеваниях, в том числе и при сердечно-сосудистой патологии (Приложения к приказам №№ 229, 230, 237, 239, 246, 254 от 22.11.2004 г.). В этих клинических рекомендациях по специальной методологии представлен раздел, касающийся фармакотерапии при отдельных нозологиях. Он основан на принципах доказательной медицины, что позволяет избежать необоснованных назначений, уменьшить число врачебных ошибок и клинических неудач. Поэтому авторы руководства сочли необходимым представить рекомендации, которые приведены в приложениях к указанным приказам. Также широко использовалась информация, почерпнутая из стандартов, разработанных Всероссийским научным обществом кардиологов и международными научными обществами.
В каждой конкретной ситуации при принятии решения о способах лечения в конечном итоге происходит сочетание собственного медицинского опыта врача, его знаний, индивидуальных особенностей конкретного пациента и имеющихся возможностей в предоставлении тех или иных лекарственных средств (в том числе и с учетом финансовых возможностей). Поэтому в рекомендациях по терапии отдельных заболеваний перечень рассмотренных лекарственных средств значительно превосходит объемы фармакологической помощи, описанной в стандартах лечения. Описание каждого лекарственного препарата, вошедшего в стандарты лечения, охватывает перечень сведений, необходимых для клинической работы врача, и построено по следующему плану:
В конце издания дается алфавитный указатель лекарственных препаратов, описанных в различных разделах руководства. Книга «Фармакотерапия и стандарты лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» предназначена для врачей общей практики, участковых терапевтов, кардиологов, медицинских работников других специальностей. Книга может быть использована в качестве учебного пособия студентами старших курсов медицинских и фармацевтических вузов и факультетов. книги Минздрав утвердил почти все стандарты оказания медицинской помощифото с clip.dn.ua Почти все стандарты оказания медицинской помощи россиянам утверждены Минздравом, сообщила глава ведомства Вероника Скворцова на встрече с президентом России Владимиром Путиным. «775 стандартов из 800 утверждено, и будет утверждено ещё 25 стандартов», – сказала она. «С июня (2012 года) мы полностью провели ревизию всех стандартов, которые готовились в течение двух лет, разработали системы электронных классификаторов и обсчитали стоимость каждого стандарта», — напомнила глава Минздрава Вероника Скворцова. (Со всеми стандартами оказания медицинской помощи можно ознакомиться здесь) По ее словам, на оказание бесплатной медицинской помощи населению выделяются серьезные средства. Так, сообщила министр, в 2013 году только на диспансеризацию и программу мотивирования граждан к формированию здорового образа жизни будет выделено 80 млрд рублей. Министр отметила, что большое внимание уделяется вопросам сельской медицины. В частности, разработана отдельная подпрограмма развития первичной медико-санитарной помощи, в том числе – в сельских условиях. «Пересматриваются все нормативы на создание учреждений первого уровня, несколько меняется соотношение врачей и среднего медицинского персонала для сельской местности, совершенно особо решается вопрос по лекарственному обеспечению населения и доступности лекарственного обеспечения», — указала она. Источник: Поделиться: Добавить комментарий |
