Пароксизм желудочковой тахикардии

Содержание

Желудочковая тахикардия

Пароксизм желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия – приступ учащенного сердцебиения желудочков до 180 ударов и более. Правильность ритма обычно сохранена. При желудочковой тахикардии так же, как и при суправентрикулярной (наджелудочковой), приступ обычно начинается остро. Купирование пароксизма часто происходит самостоятельно.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – самый опасный вид нарушения ритма. Это связано с тем, что, во-первых, этот вид аритмии сопровождается нарушением насосной функции сердца, приводя к недостаточности кровообращения.

И, во-вторых, высока вероятность перехода в трепетание или фибрилляцию желудочков. При таких осложнениях прекращается координированная работа миокарда, а значит, происходит полная остановка кровообращения.

Если в данном случае не оказать реанимационные мероприятия, то последует асистолия (остановка сердца) и смерть.

Классификация желудочковых тахикардий

Согласно клинической классификации выделяют 2 вида тахикардий:

  1. Пароксизмальные устойчивые:
    • продолжительность более 30 секунд;
    • выраженные гемодинамические нарушения;
    • высокий риск развития остановки сердца.
  2. Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии:
    • небольшая продолжительность (менее 30 секунд);
    • гемодинамические нарушения отсутствуют;
    • риск развития фибрилляции или остановки сердца по-прежнему велик.

Особое внимание следует уделить, так называемым, особым формам желудочковых тахикардий. Они имеют одну общую особенность. При возникновении таковых резко повышается готовность сердечной мышцы к развитию фибрилляции желудочков. Среди них выделяют:

  1. Рецидивирующая желудочковая тахикардия:
    • возобновление пароксизмов после периодов нормального сердцебиения с источником ритма из синусового узла.
  2. Полиморфная тахикардия:
    • такая форма может возникнуть при одновременном наличии нескольких патологических очагов источника ритма.
  3. Двунаправленная желудочковая тахикардия:
    • характеризуется либо разными путями проведения нервного импульса из одного эктопического очага, либо правильным чередованием двух источников нервного импульса.
  4. Тахикардия типа «Пируэт»:
    • ритм неправильный;
    • по своему типу является двунаправленной;
    • очень высокая ЧСС (частота сердечных сокращений) до 300 ударов в минуту;
    • на ЭКГ — волнообразное нарастание с последующим снижением амплитуды желудочковых QRS-комплексов;
    • склонность к рецидивам;
    • в дебюте пароксизма определяется удлинение интервала Q-T (по ЭКГ) и возникновение ранних экстрасистол (преждевременных сокращений миокарда).

Этиология и распространенность патологии

Согласно мировым данным, порядка 85% случаев желудочковых тахикардий приходится на лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). У двух пациентов из ста, страдающих этим заболеванием, причину найти вообще не удается. В этом случае говорят об идиопатической форме. Мужчины в 2 раза больше подвергнуты таким пароксизмам.

Существует 4 основные группы причин возникновения пароксизмальных желудочковых тахикардий:

  1. Нарушение циркуляции крови по коронарным артериям:
    • инфаркт миокарда;
    • постинфарктная аневризма;
    • реперфузионные аритмии (возникают при обратном восстановлении нарушенного кровотока коронарной артерии).
  2. Генетические нарушения в организме:
    • дисплазия левого желудочка;
    • удлинение или укорочение интервала Q-T;
    • WPW-синдром;
    • катехоламининдуцированная триггерная полиморфная желудочковая тахикардия.
  3. Заболевания и состояния, не связанные с коронарным кровообращением:
    • миокардиты, кардиосклероз и кардиомиопатии;
    • врожденные и ревматические пороки сердца, последствия оперативных вмешательств;
    • амилоидоз и саркоидоз;
    • тиреотоксикоз;
    • передозировка лекарственными препаратами (к примеру, сердечными гликозидами);
    • «сердце спортсмена» (измененная структура миокарда, развивающаяся вследствие высоких нагрузок на сердечную мышцу).
  4. Иные неустановленные факторы:
    • случаи возникновения желудочковой тахикардии при отсутствии всех вышеописанных состояний.

Механизм развития желудочковой тахикардии

Науке известны три механизма развития желудочковых пароксизмов:

  1. Механизм re-entry. Это наиболее часто встречающийся вариант возникновения нарушения ритма. В основе лежит повторный вход волны возбуждения участка миокарда.
  2. Патологический очаг повышенной активности (автоматизма). В определенном участке сердечной мышцы под действием различных внутренних и внешних факторов формируется эктопический источник ритма, вызывающий тахикардию. В данном случае речь идет о расположении такого очага в миокарде желудочков.
  3. Триггерный механизм. При нем происходит ранее возбуждение клеток миокарда, которое способствует возникновению нового импульса «раньше положенного срока».

Клинические проявления заболевания

Симптомы желудочковой тахикардии разнообразны. Они напрямую зависят от продолжительности приступа и функционального состояния миокарда. При коротких пароксизмах возможно бессимптомное течение.

При более длительных приступах появляются:

  • чувство учащенного сердцебиения;
  • ощущение «кома в горле»;
  • резкое головокружение и немотивированная слабость;
  • чувство страха;
  • побледнение кожи;
  • боль и жжение за грудиной;
  • часто наблюдаются потери сознания (в основе лежит недостаточность кровоснабжения головного мозга);
  • при нарушении координированного сокращения миокарда происходит острая сердечно-сосудистая недостаточность (начиная от одышки или отека легких и заканчивая летальным исходом).

Диагностика патологии

Для того, чтобы определить тип пароксизмальной тахикардии и удостовериться в том, что имеет место быть именно желудочковая форма, достаточно нескольких методов диагностики. Основным из них является электрокардиография (ЭКГ).

ЭКГ при желудочковой тахикардии Существует также ряд косвенных симптомов, по которым можно предположить наличие желудочкового типа пароксизмальной тахикардии.

К таковым относятся все вышеописанные симптомы, плюс некоторые простейшие физикальные исследования и их результаты:

  • при прослушивании работы сердца (аускультации) – учащенное сердцебиение с глухими сердечными тонами, которые невозможно подсчитать;
  • слабый пульс на лучевой артерии (определяется на запястье) или его отсутствие (если невозможно «прощупать»);
  • резкое снижение артериального давления (АД). Часто АД вообще не удается определить, во-первых, из-за его очень низкого уровня и, во-вторых, из-за слишком высокой ЧСС.

При отсутствии ЭКГ-признаков желудочковой тахикардии, но наличии подобных симптомов, целесообразно проведение Холтеровского мониторирования. Одна из основных задач этих обоих инструментальных исследований – определение наличия желудочковой тахикардии и ее дифференциальная диагностика от наджелудочковой формы с аберрантным проведением (при расширенном QRS-комплексе).

Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии

Первостепенное значение в определении желудочковой тахикардии имеет ее дифференцировка с суправентрикулярной формой с аберрантным проведением импульса (т.к. при обоих видах комплекс QRS расширен). Такая необходимость обусловлена различиями в купировании приступа и возможными осложнениями. Это связано с тем, что желудочковый пароксизм тахикардии значительно опаснее.

Признаки желудочковой тахикардии:

  1. Продолжительность QRS комплексов более 0,12 секунд (на ЭКГ в сравнении с наджелудочковой тахикардией комплекс более широкий).
  2. АВ-диссоциация (несинхронность сокращений предсердий и желудочков на ЭКГ или при электрофизиологическом внутрисердечном исследовании).
  3. QRS-комплексы монофазны (типа rs или qr).

Признаки наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением:

  1. Трехфазный (rSR) комплекс QRS в первом грудном (V1) отведении.
  2. Продолжительность QRS не более 0,12 секунд.
  3. Дискордантность (расположение по разные стороны от изоэлектрической линии на ЭКГ) зубца T относительно QRS.
  4. Зубцы P ассоциированы с желудочковыми QRS-комплексами.

Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии

Неустойчивая желудочковая тахикардия обычно не требует никакого лечения, однако, ее прогноз на порядок ухудшается при наличии сопутствующих поражений сердца. При классической устойчивой тахикардии обязательно экстренное купирование пароксизмального приступа.

Перед проведением медицинских манипуляций по восстановлению нормального сердечного ритма при данной патологии важно учесть следующие факторы:

  1. Отмечались ли ранее аритмии; болеет ли пациент заболеваниями щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы.
  2. Были ли ранее необъяснимые потери сознания.
  3. Страдают ли родственники от подобных заболеваний, встречались ли среди них случаи внезапной сердечной смерти.
  4. Принимал ли пациент какие-либо лекарственные препараты (необходимо учесть, что некоторые лекарственные средства (антиаритмики, мочегонные и др.) могут провоцировать нарушение ритма). Важно помнить о несовместимости многих противоаритмических препаратов (особенно в течение 6 часов после приема).
  5. Какими лекарственными веществами восстанавливался ритм ранее (является одним из показаний к выбору именно этого препарата).
  6. Были ли осложнения аритмий.

Этапы купирования приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии:
При любой тахикардии с расширенный QRS-комплексом (в том числе и наджелудочковой с аберрантным проведением) и выраженными нарушениями гемодинамических показателей показана электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия). Для этого используется разряд 100 – 360 Дж. При отсутствии эффекта внутривенно одновременно вводится раствор Адреналина с одним из антиаритмических препаратов (Лидокаин, Амиодарон).

Если желудочковая тахикардия не сопровождается нарушением кровообращения и выраженным снижением артериального давления (АД), то сначала применяют Лидокаин. При отсутствии эффекта показана электроимпульсная терапия (ЭИТ).

В случае улучшения общего состояния больного и повышения АД, но при все еще нарушенном сердечном ритме, целесообразно использование Новокаинамида. Если состояние не улучшилось после ЭИТ, внутривенно вводят раствор Амиодарона. В случае успешного купирования приступа желудочковой тахикардии обязательным является введение одного из вышеописанных антиаритмических препаратов в течение суток.

Важно помнить:

  • при полной атриовентрикулярной блокаде введение раствора Лидокаина недопустимо;
  • при желудочковой тахикардии типа «Пируэт» купирование пароксизма необходимо начать с внутривенного введения раствора Магния сульфата.

Прогноз

Если желудочковая тахикардия не сопровождается нарушением функции левого желудочка (нет снижения АД и признаков дефицита кровообращения), прогноз благоприятный и риск повторного приступа и внезапной сердечной смерти минимальный. В противном случае наоборот.

Пароксизм тахикардии типа «Пируэт» при любом варианте течения имеет неблагоприятный прогноз. В этом случая высока вероятность развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

Профилактика желудочковой тахикардии

В основе профилактики заболевания лежит постоянный прием антиаритмических противорецидивных препаратов. Индивидуальный эффективный подбор лекарств возможен лишь у половины больных. В настоящее время применяют либо Соталол, либо Амиодарон. При перенесенном инфаркте миокарда в качестве профилактики желудочковых тахикардий выступают такие препараты, как:

  • статины – снижают уровень холестерина в крови (Аторвастатин, Ловастатин);
  • антиагреганты – препятствуют образованию тромбов (Аспирин, Полокард, Аспирин-кардио);
  • ингибиторы АПФ – снижают АД и расслабляют сосудистую стенку, тем самым снижая нагрузку на сердечную мышцу (Эналаприл, Лизиноприл);
  • бета-блокаторы (Бисопролол, Метопролол).

При повторяющихся приступах на фоне приема вышеописанных препаратов для предупреждения последующих пароксизмов используют:

  • имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, который в случае нарушения ритма в автоматическом режиме выдает определенный разряд для восстановления нормальной сердечной деятельности;
  • радиочастотную аблацию – физическое удаление патологических путей проведения нервных импульсов внутри сердца;
  • пересадка сердца (в крайнем случае, при невозможности иного лечения).

Таким образом, желудочковая тахикардия – наихудший вариант пароксизмальной тахикардии, нередко сопровождающийся серьезными осложнениями. При таком нарушении сердечного ритма высока вероятность летального исхода.

Александр Рудык

(1 , оцена: 5,00 из 5)
Загрузка…

Источник: https://www.webmedinfo.ru/zheludochkovaya-tahikardiya.html

Как проявляется пароксизмальная желудочковая тахикардия и чем купировать приступ

Пароксизм желудочковой тахикардии

Одно из опасных изменений ритма сердца – пароксизмальная желудочковая тахикардия. Это приступ ускоренного сердцебиения, источником которого является миокард желудочков.

Опасность желудочковой тахикардии (ЖТ) в том, что при высокой частоте сокращений миокарда полости желудочков не успевают наполниться кровью, поэтому она практически не выбрасывается в аорту и легочную артерию.

Можно сказать, что кровоток останавливается, настолько он неэффективен. Все ткани, особенно головной мозг, испытывают нехватку кислорода. В этих условиях клетки быстро гибнут.

Нарушение ритма угрожает жизни и требует немедленного лечения.

Причины появления

О пароксизмальной желудочковой тахикардии говорят в тех случаях, когда она внезапно появляется, и частота сокращений сердца (ЧСС) при этом более 140 в минуту. ЖТ – это непрерывная цепь из 4 — 5 и более желудочковых экстрасистол, следующих непрерывно.

При этой аритмии источником импульсов, сокращающих сердце, служит скопление клеток, расположенных в миокарде одного из желудочков. Предсердия при этом сокращаются сами по себе, их ритм значительно реже, чем ЧСС при ЖТ.

Механизм развития желудочковой тахикардии

ЖТ преимущественно наблюдается у пожилых мужчин.

Приступ, или пароксизм желудочковой тахикардии, возникает у людей с тяжелыми заболеваниями:

  • ишемическая болезнь сердца, особенно прогрессирующая стенокардия и инфаркт миокарда, а также аневризма сердца;
  • кардиомиопатии: рестриктивная, дилатационная, гипертрофическая, меняющие строение проводящей системы сердца;
  • некоторые лекарства (хинидин, дигоксин, новокаинамид);
  • кокаин;
  • саркоидоз и другие системные заболевания с поражением многих органов;
  • пороки сердца, миокардиты;
  • повышенная функция щитовидной железы;
  • повышение содержания калия в крови;
  • травма грудной клетки.

Рекомендуем прочитать об инфаркте миокарда. Вы узнаете о симптомах и причинах, типах патологии, диагностике и лечении с последующей реабилитацией.
А здесь подробнее о первой помощи при болях в сердце.

Классификация патологии

В зависимости от длительности и опасности ЖТ различают ее формы и виды.

Виды

  • неустойчивая желудочковая тахикардия – короткие пароксизмы, самостоятельно возникающие и прекращающиеся; обычно они не сопровождаются тяжелыми проявлениями;
  • устойчивая ЖТ – длительный эпизод, который может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке сердца.

Формы

  • двунаправленная желудочковая тахикардия, проявляется на ЭКГ деформированными желудочковыми комплексами, которые постепенно меняют полярность, образуя характерную картину «веретена»; другое название этой очень опасной аритмии – «пируэт» или веретенообразная желудочковая тахикардия;

Желудочковая тахикардия полиморфная, двунаправленная

  • монотопная мономорфная ЖТ – менее опасна, представляет собой ряд экстрасистол или круговую циркуляцию импульса в миокарде желудочков;

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия

  • фасцикулярная встречается у молодых людей без заболеваний сердца и составляет до 10% всех ЖТ.

Признаки и симптомы нарушения ритма

Любой вид ЖТ, особенно полиморфная желудочковая тахикардия, обычно плохо переносится больными. Основные симптомы:

  • головокружение, возможен обморок;
  • учащенное сердцебиение;
  • чувство нехватки воздуха;
  • иногда тошнота;
  • спутанность сознания и его потеря;
  • остановка сердца.

ЧСС составляет от 140 до 250 в минуту. Длительность приступа обычно составляет от нескольких секунд до нескольких часов. Иногда ЖТ длится несколько дней.

Аритмия сопровождается признаками кислородного голодания:

  • появляются жгучие, сжимающие боли за грудиной, не снимающиеся нитроглицерином;
  • может возникнуть аритмический шок с резким снижением давления и потерей сознания;
  • уменьшается выделение мочи;
  • отмечается боль в животе и его вздутие (при длительных или частых приступах).

Некоторые люди не чувствуют приступы тахикардии, хотя опасность для жизни при этом сохраняется.

Расшифровка ЭКГ

Желудочковая тахикардия на ЭКГ проявляется внезапно начавшимся эпизодом учащенных сердечных сокращений с частотой от 140 до 220 в минуту. Они ритмичны. Желудочковые комплексы неправильной формы, они расширены.

Желудочковая тахикардия

При внимательном анализе ЭКГ можно заметить нормальные зубцы Р, отражающие спокойное сокращение предсердий. Иногда синусовый импульс проходит в желудочки через атриовентрикулярный узел, и тогда появляется «желудочковый захват» — одиночный нормальный желудочковый комплекс, узкий и недеформированный. Это отличительный признак ЖТ.

Желудочковая тахикардия. 9-й по счету QRS-комплекс узкий (захват)

Не всякое учащенное сердцебиение (тахикардия) с расширенными комплексами на ЭКГ – это желудочковая тахикардия.

Похожей картиной может сопровождаться тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, тахикардии при синдроме WPW, наджелудочковые тахикардии с нарушением проведения по одной из ножек пучка Гиса.

Поэтому для окончательной диагностики необходимо суточное мониторирование ЭКГ.

Фибрилляция предсердий с формой комплекса QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса (А). Желудочковая тахикардия (Б).

Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии по электрокардиограмме сложна, а иногда невозможна

Холтеровское мониторирование в большинстве случаев помогает правильно поставить диагноз. Однако это во многом зависит от квалификации и опыта врача-функционалиста.

О том, какие методы диагностики желудочковой тахикардии являются наиболее информативными, смотрите в этом видео:

Лечение желудочковой тахикардии

Перед врачом-кардиологом стоят две задачи: купирование желудочковой тахикардии и профилактика ее повторных эпизодов.

При развитии внезапной желудочковой тахикардии, сопровождающейся потерей сознания и отсутствием пульса, первое лечебное мероприятие – экстренная электродефибрилляция, затем непрерывный массаж сердца с одновременным введением в вену амиодарона или лидокаина.

Если лечение было эффективным, продолжают внутривенное введение этих лекарств.

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия требует использования антиаритмиков I или III классов. Эти лекарства применяются для остановки приступа и для его профилактики.

Препараты I класса можно применять только у людей без признаков заболеваний сердца, таких как ИБС и перенесенный инфаркт миокарда. Эти лекарства запрещены, если у больного на ЭхоКГ определяется расширение полостей желудочков, утолщение их стенок, снижение фракции выброса (показывающей сократимость) менее 40%. Также они противопоказаны у лиц с хронической сердечной недостаточностью.
Опасность этих лекарств заключается в провоцировании новых угрожающих жизни аритмий у больных с патологией сердца. Особенно опасны средства IC класса. Таким образом, при мономорфной желудочковой тахикардии на фоне болезней сердца нельзя использовать аймалин, мексилетин, пропафенон. У них разрешены только средства III класса — амиодарон и соталол.

Чтобы снять приступ мономорфной желудочковой тахикардии, внутривенно вводят один из таких препаратов:

  • прокаинамид;
  • лидокаин;
  • амиодарон.

Купировать приступ аритмии может только медицинский работник под контролем ЭКГ, желательно в стационаре.

Для профилактики повторных приступов для постоянного приема назначают соталол, амиодарон, амиодарон в сочетании с бета-блокаторами. Соталол нельзя принимать больным, у которых есть:

  • снижение фракции выброса менее 40%;
  • одышка и отеки при незначительной нагрузке;
  • почечная недостаточность (высокий уровень в крови калия, мочевины, креатинина).

Таким пациентам показан лишь амиодарон.

Купирование фасцикулярной ЖТ проводится с помощью верапамила или АТФ. Для профилактики приступов показаны верапамил и антиаритмики IC класса. Такая тахикардия возникает у лиц без серьезного поражения сердца, поэтому препараты IC класса у них безопасны. Также при этом виде аритмии очень эффективна радиочастотная аблация очага патологии.

Особенности лечения тахикардии «пируэт»:

  • отмена любых лекарств, способных удлинять интервал QT;
  • внутривенное введение сульфата магния;
  • при отсутствии эффекта временная или постоянная электрокардиостимуляция.

Эпизод пируэт-тахикардии у пациента с синдромом удлиненного интервала QT

Основные лекарства, способные удлинять интервал QT и вызывать тахикардию «пируэт»:

  • азитромицин;
  • амиодарон;
  • амитриптилин;
  • винпоцетин;
  • галоперидол;
  • дизопирамид;
  • индапамид;
  • итраконазол;
  • кетоконазол;
  • кларитромицин;
  • левофлоксацин;
  • никардипин;
  • норфлоксацин;
  • сальбутамол;
  • соталол;
  • фамотидин;
  • эритромицин.

Этот список далеко не полон, однако в аннотации каждого лекарства есть указание на его влияние на интервал QT. Если интервал удлиняется, принимать такой препарат людям, у которых уже была желудочковая тахикардия «пируэт», нельзя.

О том, какие новые методы используют для лечения желудочковой тахикардии, смотрите в этом видео:

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику.

Первичная направлена на предупреждение нарушений ритма сердца. Она включает своевременное лечение сердечных болезней, при которых может возникнуть ЖТ.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение внезапной смерти больного с ЖТ. Для определения риска остановки сердца показано внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Однако считается, что если устойчивый приступ ЖТ возник у больного вне острой фазы инфаркта, то вероятность его повторения в течение года составляет 80%, а риск внезапной смерти в течение 2 лет – 30%.

Для предотвращения такого исхода существует единственный выход – установка больным, перенесшим пароксизмальную ЖТ, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Это устройство вшивается под кожу, и при развитии аритмии автоматически восстанавливает сократимость миокарда, прекращая приступ.

Альтернатива такому лечению – постоянное применение амиодарона и/или бета-блокаторов.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – смертельно опасное нарушение ритма, сопровождающееся частыми сокращениями сердца. Возникающее при этом кислородное голодание мозга вызывает головокружение и потерю сознания.

Может последовать остановка сердца.

Для лечения необходима дефибрилляция, а в дальнейшем – применение антиаритмических препаратов и установка кардиовертера-дефибриллятора – устройства, самостоятельно прекращающего приступы сердцебиения.

Источник: http://CardioBook.ru/paroksizmalnaya-zheludochkovaya-taxikardiya/

Желудочковая пароксизмальная тахикардия: симптомы и лечение

Пароксизм желудочковой тахикардии

Тахикардия представляет собой состояние, которое может нести потенциальную угрозу жизни пациента.

Особенно это относится к форме этой патологии, которая носит название желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ), так как она не только значительно ухудшает функцию кровообращения, но и может привести к самым печальным последствиям для пациента.

Описание и классификация

Основное отличие ЖПТ от других форм тахикардии заключается в том, что очаг частых электрических импульсов, которые вызывают нарушение работы сердца, генерируется в желудочках или межжелудочковой перегородке.

Желудочки начинают сокращаться значительно чаще, чем предсердия, и их деятельность становится диссоциированной (несогласованной). Результатом могут стать тяжелые нарушения гемодинамики, резкое падение АД, фибрилляция желудочков, сердечная недостаточность.

По статистике, у пациентов мужского пола данная патология регистрируется в два раза чаще, чем у женщин.

Согласно клинической классификации, пароксизмальная желудочковая тахикардия может быть устойчивой или неустойчивой. Разница между ними заключается в том, что неустойчивые формы патологии практически не влияют на гемодинамику, но значительно повышают риск внезапной смерти.

Причины и факторы риска

Чаще всего развитие ЖПТ связано с тяжелыми поражениями миокарда, и всего в 2% случаев у пациентов диагностируется тахикардия невыясненной этиологии (идиопатическая). В число основных причин патологии входят:

  • Ишемическая болезнь сердца (85% случаев) и инфаркт миокарда;
  • Постинфарктные осложнения (кардиосклероз);
  • Аневризма левого желудочка;
  • Острый миокардит, развившийся как следствие аутоимунных и инфекционных заболеваний;
  • Кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная);
  • Пороки сердца, врожденные или приобретенные;
  • Пролапс митрального клапана;
  • Аритмогенная желудочковая дисплазия;
  • Некоторые системные заболевания (амилоидоз, саркоидоз);
  • Тиреотоксикоз;
  • Синдром Романо-Уорда и синдром преждевременного возбуждения желудочков;
  • Гипо- и гиперкальциемия;
  • Перенесенные операции на сердце или наличие катетера в его полостях;
  • Врожденные патологии сердца;
  • Токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов (в частности, сердечных гликозидов) при передозировке или отравлении.

К факторам риска ЖПТ относятся все вышеперечисленные заболевания и состояния, а также злоупотребление алкоголем и никотином, инфекции, которые могут вызвать поражения сердца, чрезмерные физические нагрузки (обычно у профессиональных спортсменов), частые стрессы. С возрастом возможность развития патологии значительно увеличивается.

Кроме того, ЖПТ иногда наблюдается у беременных женщин из-за активизации обменных процессов в организме и давления увеличивающейся матки на область сердца. В этом случае тахикардия проходит после родов и не влечет за собой каких-либо последствий для здоровья.

Симптомы и признаки на ЭКГ

Обычно приступ пароксизмальной желудочковой тахикардии имеет ярко выраженное начало и окончание, и обычно длится от нескольких секунд до нескольких часов (иногда несколько суток). Начинается он с сильного толчка в области сердца, после чего у пациента наблюдаются следующие симптомы:

  • Усиление сердцебиения, которое ощущается даже без прощупывания пульса;
  • Снижение артериального давления;
  • Бледность кожных покровов;
  • Жжение, боль или дискомфорт в области грудной клетки;
  • Головокружение, «дурнота»;
  • Чувство сдавливания в области сердца;
  • Сильный страх смерти;
  • Слабость и обмороки.

У некоторых пациентов ЖПТ протекает бессимптомно, и диагностируется случайно, при плановом медицинском осмотре.

На ЭКГ патология характеризуется следующими признаками:

  • Отсутствие связи зубцов Р с желудочковыми комплексами (в некоторых случаях зубцы полностью скрыты в измененных желудочных комплексах), что означает диссоциацию в деятельности желудочков и предсердий;
  • Деформация и расширение комплексов QRS;
  • Появление комплексов QRS нормальной ширины среди деформированных желудочковых комплексов, которые по форме напоминают блокаду ножек пучка Гиса на ЭКГ.

Диагностика и неотложная помощь при приступе

Диагностика ЖПТ включает следующие исследования:

  • Сбор анамнеза. Проводится анализ общего самочувствия пациента, условий, при которых возникают приступы тахикардии, выявление факторов риска (сопутствующие заболевания, генетические факторы, наличие патологии у близких родственников).
  • Общий осмотр. Проводится измерение артериального давления и ЧСС, осмотр кожных покровов, прослушивание сердечного ритма.
  • Анализы крови и мочи. Общие анализы позволяют выявить сопутствующие нарушения (рекомендуем изучить расшифровку общего анализа крови у взрослых в таблице), а биохимический анализ крови – уровень холестерина, триглицеридов, электролитов крови и т.д.
  • Электрокардиограмма. Основное исследование, с помощью которого проводится дифференциальная диагностика ЖПТ.
  • Холтеровское мониторирование. Суточное холтеровское мониторирование на ЭКГ сердечного ритма, позволяющее определить количество эпизодов тахикардии в сутки, а также условия, при которых они возникают.
  • Эхокардиография. Позволяет оценить состояние структур сердца, выявить нарушения проводимости и сократительной функции клапанов.
  • Элетрофизиологическое исследование. Проводится для выявления точного механизма развития ЖПТ с помощью специальных электродов и аппаратуры, которые записывают биологические импульсы с поверхности сердца.
  • Нагрузочные тесты. Используются для диагностики ишемической болезни сердца, которая является наиболее частой причиной патологии, а также наблюдения за тем, как изменяется желудочковая тахикардия в зависимости от возрастающей нагрузки.
  • Радионуклидное исследование. Дает возможность выявить зону поражения сердечной мышцы, которая может быть причиной ЖПТ.
  • Коронарография сосудов сердца с вентрикулографией. Исследование сосудов и полости сердца на предмет сужения артерий сердца и аневризмы желудочков.

Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии проводится с суправентикулярной тахикардией, сопровождающейся аберрантным проведением электрического импульса и уширенными комплексами QRS, блокадой пучка Гиса, тахизависимыми внутрижелудочковыми блокадами.

Неотложная терапия при пароксизмальной желудочковой тахикардии пациенту должна оказываться в условиях медицинского учреждения.

В качестве лекарственных средств для купирования приступов применяются лидокаин, этмозин, этацизин, мекситил, новокаинамид, аймалин, дизопирамид. Не рекомендуется использовать методы раздражения блуждающего нерва, а также препараты верапамил, пропранолол и сердечные гликозиды.

Лечение и реабилитация

Лечение ЖПТ осуществляется в индивидуальном порядке, в зависимости от состояния пациента и причины патологии.

В качестве терапевтических мер в основном используется электроимпульсное лечение (восстановление сердечного ритма с помощью импульсов электрического тока), при невозможности его применения – соответствующие лекарственные препараты, а в самых сложных случаях – хирургические операции.

Консервативная (медикаментозная) терапия ЖПТ включает применение следующих средств:

  • Антиаритмические препараты, которые восстанавливают и поддерживают сердечный ритм;
  • Блокаторы бета-адренорецепторов – сокращают ЧСС и понижают артериальное давление;
  • Блокаторы кальциевых каналов – восстанавливают нормальный ритм сердечных сокращений, расширяют сосуды, снижают АД;
  • Жирные кислоты Омега 3 – снижают уровень холестерина в крови, препятствуют образованию тромбов и обладают противовоспалительным действием.

Хирургическое лечение проводится при наличии следующих показаний:

  • Случаи фибрилляции желудочков в анамнезе;
  • Серьезные изменения гемодинамики у пациентов с постинфарктным ЖПТ;
  • Стойкая экстрасистолическая аллоритмия;
  • Частые, рецидивирующие приступы тахикардии у больных, перенесших инфаркт миокарда;
  • Нарушения, патологии и заболевания, резистентные к медикаментозной терапии, а также невозможность использования других методов лечения.

В качестве методик хирургического лечение применяется вживление электрических дефибрилляторов и кардиостимуляторов, а также разрушение источника аритмии с помощью радиочастотного импульса.

В период реабилитации пациентам, которые перенесли приступ ЖПТ, рекомендуется придерживаться диеты, исключить физические и психоэмоциональные нагрузки, регулярно бывать на свежем воздухе и выполнять все предписания врача.

В этом видео-ролике рассказывается о новых исследованиях и возможностях лечения данного заболевания:

Прогноз и возможные осложнения

В число возможных осложнений ЖПТ входят:

  • Гемодинамические нарушения (застойная недостаточность кровообращения и т.д.);
  • Фибрилляция и мерцание желудочков;
  • Развитие сердечной недостаточности.

Прогноз для пациента зависит от частоты и интенсивности приступов, причины патологии и других факторов, но в отличие от наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковая форма в основном считается неблагоприятным диагнозом.

Так, у пациентов со стойкой ЖПТ, возникающей на протяжении первых двух месяцев после инфаркта миокарда, продолжительность жизни не превышает 9 месяцев.

Если же патология не связана с крупноочаговыми поражениями сердечной мышцы, показатель в среднем составляет 4 года (медикаментозная терапия может увеличить продолжительность жизни до 8 лет).

Меры профилактики

Чтобы избежать приступов тахикардии в будущем, необходимо по возможности исключить факторы, которые могут привести к их возникновению (например, стрессовые ситуации), регулярно посещать лечащего врача, принимать прописанные медикаменты, а в сложных случаях – проходить плановую госпитализацию для дополнительных исследований и определения дальнейшей тактики лечения.

Предупредить развитие ЖПТ можно с помощью следующих мер:

  • Профилактика и своевременное лечение заболеваний, которые могут вызвать патологию;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Регулярные занятия физкультурой и прогулки на свежем воздухе;
  • Сбалансированное питание (ограничение потребления жирной, жареной, копченой и соленой пищи);
  • Контроль массы тела, а также уровня сахара и холестерина в крови;
  • Регулярные (как минимум раз в год) профилактические осмотры у кардиолога и проведение ЭКГ.

Желудочная пароксизмальная тахикардия относится к опасным нарушениям сердечного ритма, которые могут привести к смерти пациента.

Поэтому при первом же подозрении на приступ необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, а также пройти полное обследование для выявления причин патологии и назначения адекватного лечения.

Источник: https://oserdce.com/serdce/aritmii/zheludochkovaya-paroksizmalnaya-taxikardiya.html

Пароксизм желудочковой тахикардии

Пароксизм желудочковой тахикардии

Желудочковые тахикардии тесно связаны с желудочковой экстрасистолией и в основе их патогенеза также лежат:

1) повторный вход возбуждения (re-еntry) с локализацией в проводящей системе сердца или в самом миокарде желудочков;

2) эктопический очаг повышенного автоматизма в желудочках;

3) эктопический очаг триггерной осцилляторной активности.

ЖТ возникает, как правило, у лиц с выраженными патологическими изменениями в миокарде. Лишь изредко она наблюдается у здоровых молодых лиц и носит доброкачественный характер. ЖТ связана со следующей патологией: инфаркт миокарда, рубцовые изменения миокарда, острая ишемия миокарда, выраженная гипертрофия миокарда.

ЖТ может быть следствием врожденной мембранной или анатомической патологии проводящей системы сердца: аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругады, синдром удлинения QT, Романи-Уорда и Джервелла-Ланге-Нильсена.

ЖТ может также развиться вследствие медикаментозной гипокалиемии и гипомагниемии, а также вследствие аритмогенного действия антиаритмических препаратов, особенно первого и третьего класса.

Появление приступов ЖТ является показателем высокого риска внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Как правило, ЖТ имеет внезапное начало и внезапный конец с ЧСС более 140 в минуту. Желудочковый пароксизм с меньшей частотой сердечного ритма называется ускоренным желудочковым ритмом.

Такая тахикардия может носить хронический характер – хроническая ЖТ. Поскольку ЖТ появляется часто на фоне уже имеющейся патологии сердца, она сопровождается аритмогенным коллапсом или сердечной недостаточностью. Для реципрокных и тригерных ЖТ характерно начало ее с ЖЭ.

Очаговая автоматическая ЖТ начинается без экстрасистолы и возникает на фоне тахикардии при физической или эмоциональной нагрузке.

ЭКГ признаки ЖТ

1. Внезапное начало и внезапный конец с ЧСС 140-200 в минуту, редко 100-130 в минуту.

2. Широкий QRS, более 0,12 с.

3. Наличие атриовентрикулярной диссоциации.

4. Поскольку волна возбуждения желудочков не проходит ретроградно к предсердию и синусовому узлу, предсердия имеют свой собственный медленный ритм на фоне частого ритма желудочков. При этом положительный зубец Р может быть виден, но редко.

Иногда предсердное возбуждение попадает в просвет между двумя желудочковыми волнами и проводится на желудочки, и тогда наблюдается феномен захвата с появлением узкого комплекса QRS.

Появление этого феномена является 100-процентным доказательством желудочковой тахикардии.

5. В дифференциальной диагностике ЖТ от наджелудочковой тахикардии с широким комплексом QRS может помочь форма QRS в некоторых отведениях: а) для ЖТ в отведении V1 типична форма QRS монофазная типа R или S, или двухфазная типа qR ,либо QR, или rS. При наджелудочковых тахикардиях с широким комплексом QRS характерна форма rSR.

Рис. 22. На первой и третьей ЭКГ ЖТ. На второй ЭКГ виден сливной комплекс, делающий заключение о ЖТ достоверным.

Пароксизмальные тахикардии с широким QRS в тактической плане в неотложной кардиологии выделены в одну группу «пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS».

Это определяет тактику купирования подобного приступа. В условиях неотложной терапии при тахикардии с широким QRS у ранее неизвестных пациентов купирование проводится так, как будто имеется приступ ЖТ.

Каждый случай тахикардии с широким QRS нуждается в электрофизиологическом исследовании в условиях специализированного отделения. При этих исследованиях решается вопрос о характере тахикардии. Если она наджелудочковая, то проводится абляция дополнительных путей проведения.

Если желудочковая, то определяются механизмы ее возникновения: re-еntry, триггерный или автоматический. При возможности проводится абляция. В случае неудачи и неэффективности ААП проводится установка ИКД.

Знание механизмов возникновения желудочковой тахикардии позволяет проводить оптимальную антиаритмическую терапию.

На основании холтеровского мониторирования можно выделить следующие типы желудочковых тахикардий:

1. Нестойкая желудочковая тахикардия – от секунд, минимум три комплекса с широким комплексом QRS, до 30 секунд.

2. Пароксизм стойкой желудочковой тахикардии с длительностью более 30 секунд.

3. Хроническая непрерывно рецидивирующая ЖТ (Рис.23).

Рис 23. На верхней ЭКГ – пароксизм нестойкой ЖТ. На второй ЭКГ – вероятная ЖТ. На третей ЭКГ – хроническая ЖТ.

Полиморфная веретеновидная ЖТ типа «пируэт»

Этот тип ЖТ имеет характерную хорошо различимую форму – ЧСС 150-250, широкий QRS > 0,12, веретеновидные изменения амплитуды и направленности волн ЭКГ. Приступы короткие и рецидивирующие, сопровождающиеся приступами головокружения и обмороками.

Приступы возникают главным образом при врожденных формах синдрома удлинения QT (QT нормализованный > 0,44 с), а также при удлинении его вследствие приема антиаритмических препаратов 1 и 3 классов, или при выраженной гипокалиемии и гипомагниемии (рис.

24).

Рис. 24. На верхних ЭКГ – синдром удлинения QT – Романи-Уорда. На нижней ЭКГ – ЖТ типа «пируэт».

Купирование приступов ЖТ

Купирование приступа пароксизмальной тахикардии с широким комплексом QRS проводится по принципам купирования приступов желудочковой тахикардии. Средством выбора при этом является ЭИТ.

1. При выраженной гемодинамической нестабильности (коллапс, сердечная астма, отек легкого) – необходима срочная ЭИТ (360-400 Дж). При отсутствии пульса – сердечно-легочная реанимация, ЭИТ и капельное введение в подключичную артерию 1,0 мл 0,1% адреналина. При восстановлении ритма – лидокаин 50-70 мг, амиодарон 300-400 мг, мексилитин 125-250 мг.

2. Медикаментозное купирование тахикардии с широким комплексом QRS:

а) лидокаин 80-120 мг внутривенно струйно. При восстановлении ритма (в 30%) 400-600 мг капельно 4 часа;

б) при отсутствии эффекта от лидокаина через 10-20 минут можно вводить 1-1,5 г новокаинамида под контролем АД. При сниженном АД вводить 0,5 мл 0,2% норадреналина, либо 0,5 мл 5% мезатона.

В случае эффекта (70%) каждые 3-4 часа 0,5-1г новокаинамида внутримышечно.

В случае гипотонии вместо новокаинамида можно использовать этацизин 2,5% 6 мл в/в за 3 минуты с последующим введением дизапирамида 150 мг 1% р-ра за 3 минуты;

в) при отсутствии эффекта от этапов а) и б) можно предполагать наличие суправентрикулярной тахикардии с широким QRS.

С учетом быстрого времени полураспада лидокаина и новокаинамида можно через 10-20 минут ввести болюсно 2 мл АТФ за 2-3 с;

г) при отсутствии эффекта от АТФ, учитывая его быстрое разрушение через 2-3 минуты, можно начать введение амиодарона 300-400 мг в/в струйно за 3 минуты. При успехе дальнейшая поддерживающая терапия амиодароном перорально 800-1000 мг в сутки.

При отсутствии эффекта от амиодарона проводится ЭИТ.

Купирование идиопатической формы ЖТ

Обычно наблюдается в молодом возрасте до 40 лет. Комплекс QRS имеет форму блокады правой ножки пучка Гиса. Купируется в/в струйно 5-10 мг изоптина, либо 2-3 мл АТФ болюсно в/в, либо 5-10 мл 1% пропронолола в/в за 5 минут.

Купирование приступа ЖТ типа «пируэт»:

а) Отмена ранее принимавшихся антиаритмических препаратов.

б) Коррекция электролитных нарушений: гипокалиемии, гипомагниемии.

в) В/в введение 20% сернокислой магнезии на 20 мл 5% глюкозы.

г) В/в введение лидокаина или бета-адреноблокаторов.

Строго противопоказаны дигоксин, сотолол и амиодарон.

Поддерживающая антиаритмическая терапия при ЖТ

При коронарогенных ЖТ амиодарон 300-600 мг в сутки или соталол 80-240 мг в сутки.

У больных с некоронарогенными приступами ЖТ устойчивыми или неустойчивыми при отсутствии эффекта от амиодарона и соталола можно попытаться использовать препараты 1 группы ААП: пропофенон, этацизин, этмозин, аллопенин.

Эффективность профилактической антиаритмической терапии ЖТ проверяется путем проведения холтеровского мониторирования или путем проведения ЭФИ.

При идиопатической форме мерцательной аритмии с профилактической целью используется изоптин или антиритмики 1 и 3 группы.

При врожденном синдроме удлинения QT профилактически используются бета-адреноблокаторы, показана имплантация ИКД. При ЖТ у пациентов с синдром Бругады может использоваться хинидин, дизопирамид, амиодарон. Необходим ИКД.

При аритмогенной дисплазии правого желудочка с приступами ЖТ — верапамил, пропафенон, бета-адреноблокаторы, амиодарон, абляция, вентрикулотомия, имплантация ИКД.

Показанием к абляции при пароксизмальной стойкой или нестойкой ЖТ и желудочковой экстрасистолии является:

1. Частая мономорфная желудочковая экстрасистолия более 1000 в сутки, неподдающаяся антиаритмической терапии, с установлением их очага при ЭФИ.

2. Приступы гемодинамически значимой мономорфной ЖТ резистентной к антиаритмической терапии.

3. Идиопатическая ЖТ у молодых лиц.

4. Частые разряды ИКД у больных ЖТ резистентные к антиаритмической терапии.

У больных с аневризмой сердца с приступами желудочковой тахикардии, не поддающейся антиаритмической терапии, показана аневризмоэктомия.

Симптоматика заболевания

Продолжительность– от 10 секунд до 48 часов; ЧСС желудочковой формы – 140—220 импульсов в минуту – это основные признаки пароксизма желудочковой тахикардии.

Основные симптомы болезни:

  • Внезапное начало приступа
  • Пульсация шейных сосудов
  • Наличие сердечной недостаточности
  • Увеличение отеков
  • Снижение артериального давления
  • Проявление определенной картины заболевания на ЭКГ.

Чем снимается пароксизм

Применение экстренной электрической кардиоверсии. При гемодинамических нарушениях приводят экстренную электрическую кардиоверсию с использованием разряда в 100Дж. При неэффективности данного разряда, его повышают до 200 Дж. в крайнем случае, при отсутствии сердцебиения и давления, применяют 360 Дж.

Проведение непрямого массажа сердца. Проводится при невозможности использования дефибриллятора.

Адреналин. При рецидиве приступа дефибрилляция повторяется с одновременным струйным внутривенным или внутрисердечным введением адреналина с физраствором.

Введение антиаритмических препаратов. лидокаина, орнида (бретилия тозилата) или амиодарона.

“Вагусные пробы”. Нелекарственный способ купирования приступа. Применяется при отсутствии выраженных клинических проявлений пароксизма желудочковой тахикардии.

Методика лечения тахикардии

Выбор метода лечения находится в прямой зависимости от того, имеется или отсутствует у пациента сердечная недостаточность.

Поддерживающая антиаритмическая терапия. Лечение с помощью амиодарона или соталола.

Также можете почитать:

Медикаментозная терапия используется при нормальном АД. Назначается применение:

  • Ледокаина
  • Амиодарона
  • Фенитоина
  • Этацизина
  • Новокаинамида
  • Магния сульфата
  • B-адреноблокаторов
  • Бретилия тозилата
  • Дизопирамида.

Использование радиочастотной аблации .

Применение аневризмэктомии .

Операция по пересадке сердца.

Установка кардиовертера-дефибриллятора. Является одним из самых эффективных методов. Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора:

  • Возникновение клинической смерти
  • Наличие устойчивых спонтанных параксизм
  • Неэффективность и невозможность применения антиаритмических препаратов при сикнопе с неясным генезом
  • Неэффективность купирования приступов с помощью новокаиномида при неустойчивой форме ЖТ, постинфарктном кардиосклерозе и нарушении функций левого желудочка
  • При первичной профилактике у больных инфарктом миокарда (выброс левого желудочка 30-40 % функции)
  • При первичной профилактике у больных, у которых диагностирована идиопатическая застойная кардиомиопатия
  • При вторичной профилактике перед пересадкой сердца
  • При вторичной профилактике у больных, у которых диагностирована дилатационная кардиомиопатия при функции выброса левого желудочка (менее 30%) и стойкая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

Пароксизм желудочковой тахикардии является весьма опасной болезнью, которая может привести к остановке сердца и смерти. Поэтому ее лечение не терпит отлагательств. Своевременная диагностика и оперативная помощь может спасти жизнь пациенту и дать надежду на выздоровление.

Описание:

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии. вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. ЧСС — > 100 в мин. Локализацию аритмогенной зоны определяют по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол (см. Экстрасистолия желудочковая). Преобладающий пол — мужской (69%).

Симптомы желудочковой пароксизмальной тахикардии:

• Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД)

• Частота сердечного ритма, обычно регулярного, — 100-200 в мин. Наиболее часто — 150-180 в мин.

ЭКГ-идентификация

• ЧСС — 100-200 в мин.

• Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с — в 25% случаев ЖПТ.

• Отсутствие зубца Р.

• Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ

• Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V. V2, V3

• Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий — предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве

случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.

• По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ

• Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами

• Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма

• Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS).

Гостиничный комплекс “Итиль”. Трасса М5, 934 км

Источник: https://heal-cardio.ru/2015/01/20/paroksizm-zheludochkovoj-tahikardii/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.