Клинические рекомендации по инфаркту миокарда

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда без подъема st

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда

Многие годы пытаетесь вылечить ГИПЕРТОНИЮ?

Глава Института лечения: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Ранняя постинфарктная стенокардия (РПС, возвратная стенокардия) — синдром возобновления сердечных приступов после инфаркта миокарда. Проблему регистрируют у четверти больных, госпитализированных после сердечно-сосудистой катастрофы.

  • Особенности и классификация
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Первая помощь
  • Лечение
  • Консервативная терапия
  • Оперативное вмешательство
  • Вероятные осложнения и прогноз
  • Профилактика

Особенности и классификация

По механизму развития и особенностям течения синдром РПС относят к вариантам нестабильной стенокардии. Постинфарктную стенокардию считают одной из наиболее тяжелых форм заболевания и подразделяют на три разновидности:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Ранняя (в первые две недели). Внезапно возникший приступ в течение первых двух суток после инфаркта говорит об остром проявлении, хроническая нарастает постепенно.
  2. Поздняя (на третьей-четвертой неделе после инфаркта).
  3. Безболевая или атипичная (может проявиться и на раннем, и на позднем сроке).

Раннее проявление синдрома указывает на тяжелое состояние сердца и увеличивает риск смерти больного в течение года после инфаркта до 20 – 50 %. Атипичная форма опасна тем, что из-за отсутствия боли сложно понять, насколько серьезны повреждения сердечной мышцы, и назначить адекватное лечение.

При инфаркте миокарда отмирают мышечная и нервная ткани сердечной мышцы в области ниже пострадавшего участка артерии. Но если в зоне некроза остались живые волокна, у пациента возникает синдром ранней постинфарктной стенокардии.

В зону риска попадают:

  • пациенты, страдающие атеросклерозом венечных артерий, заболеваниями, которые провоцируют гипертонию и повышение вязкости крови, диабетики и люди с избыточным весом;
  • больные, которые не соблюдают режим нагрузок в восстановительном периоде и/или испытывают постоянные стрессы.

Вероятность заболевания увеличивают специфические факторы риска:

  • остаточный стеноз (сужение) коронарных артерий вследствие медикаментозного либо спонтанного растворения тромба в артерии — тромболизиса;
  • множественное поражение сосудов сердца;
  • постинфарктная дилатация (расширение) левого желудочка, из-за чего он не может полноценно сокращаться;
  • перепады диастолического давления.

Причиной развития постинфарктной стенокардии может стать и острый инфаркт без подъема ST-сегмента. Объясняя пациенту его состояние, врач в разговоре может сказать о «микроинфаркте».

Основной признак синдрома РПС — болезненные ангинозные приступы (от лат. ango «сжимаю, сдавливаю»). Имеют много общего с типичным проявлением стенокардии: боль возникает за грудиной, отдает в левую руку, в нижнюю челюсть, в шею, под лопатку, пациент жалуется на тяжесть, жжение в груди. Приступ сопровождается тошнотой и рвотой, колебанием АД, необъяснимым страхом, тревогой.

В отличие от других типов стенокардии, боль сопровождается и низким, и высоким давлением и не снимается Нитроглицерином: дискомфорт приходится купировать внутривенной инъекцией анальгетиков, в том числе наркотических. Приступы возникают в покое или при слабых нагрузках, когда человек садится в кровати, у одного пациента они могут чередоваться.

Диагностика

Для постановки диагноза важное значение имеют анамнестические данные: сердечные патологии, перенесенный инфаркт, сопутствующие заболевания. После осмотра пациенту дают направление на дальнейшие обследования:

  1. ЭКГ в покое выявляет РПС в 75 % случаев. Более точный результат дает суточное холтеровское мониторирование — непрерывная регистрация электрокардиограммы портативным аппаратом на протяжении суток и более.
  2. Коронарная ангиография (коронарография) визуализирует зону некроза мышцы, сужения артерий, наличие тромбов. Ее проводят на КТ или МРТ-аппаратах.
  3. УЗИ (ЭхоКГ) предпочтительнее назначать пациентам, у которых сохранились результаты УЗИ-обследования сердца до инфаркта.

Инструментальные обследования дополняются нагрузочными пробами (с гипервентиляцией, на тренажерах) и фармакологическими тестами с дипиридамолом, добутамином, эргометрином. Эти методы обследования точнее всего позволяют предположить недавний инфаркт и постинфарктную стенокардию. Тесты противопоказаны людям, которые тяжело восстанавливаются после инфаркта.

Пациенту назначают общие и специфические лабораторные анализы. Общие позволяют выявить сопутствующие заболевания, а специфические, на тропонин и креатинфосфокиназу, свидетельствуют о повторном нарушении кровообращения и позволяют поставить дифференциальный диагноз.

Первая помощь

Первая помощь во время приступа РПС не отличается от той, которую необходимо оказывать при типичной стенокардии. Однако его нельзя снять привычными медикаментами, поэтому необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь». До приема врачей:

  • удобно усадите больного — если приступ начался в положении лежа, помогите человеку сесть и свесить ноги с кровати;
  • расстегните ему ворот, а одежду с узкой горловиной лучше снять;
  • проветрите помещение;
  • дайте пострадавшему таблетку Нитроглицерина, а через пять минут — еще одну.

Людям с пониженным давлением принимать Нитроглицерин не рекомендуется, а облегчить состояние помогает Аспирин. Тем больным, которые недавно перенесли инфаркт, не стоит отказываться от госпитализации и обследования, даже если боль в сердце была кратковременной.

Лечение

Цель терапевтического и хирургического лечения синдрома РПС — снижение риска повторного инфаркта, предотвращение и остановка приступов. При высоком риске осложнений рекомендуют хирургическое лечение.

Консервативная терапия

В зависимости от общего состояния пациента врач рекомендует ограничить физические нагрузки или оставаться в постели не менее месяца.

В список применяемых медикаментов входят:

  • β-адреноблокаторы (Пропранолол, Бисопролол) — снижают частоту пульса, уменьшая напряженность и продолжительность приступа;
  • антагонисты кальция (Кордафлекс, Нифедипин) — предотвращают спазм коронарных артерий;
  • ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл) — снижают АД при гипертонии и диабете;
  • нитраты (Нитроглицерин, Нитросорбид и препараты на их основе: Нитроджект, Изокет, Кардикет) — расслабляют сердечную мышцу, предупреждая и купируя приступы, при сильных болях Нитроглицерин вводят капельно;
  • прямые антикоагулянты (Гепарин) и антитромботические препараты (Аспирин, Тиклопидин, Клопидогрель) — профилактика тромбообразования.

Пациентам, которые применяли определенные лекарства до инфаркта, их назначают в больших дозах. В течение лечебного курса проводят регулярный мониторинг состояния сердца и сосудов.

Оперативное вмешательство

При частых приступах и высоком риске повторного инфаркта пациенту рекомендуют плановое оперативное вмешательство:

  • аортокоронарное шунтирование (оперативное формирование «обходного пути» для тока крови, который огибает поврежденный участок сосуда);
  • баллонная ангиопластика (в просвет сосуда вводят катетер с баллоном, который несколько раз раздувают и сдувают, чтобы растянуть сосудистые стенки, а потом извлекают);
  • стентирование артерии (установка в суженный участок сосуда сеточного каркаса для восстановления проходимости).

Операцию проводят не ранее чем на 3 – 4 неделе после сердечно-сосудистой катастрофы. Одновременно продолжают симптоматическую и поддерживающую терапию и ограничивают физическую активность.

Вероятные осложнения и прогноз

Синдром РПС говорит о том, что в области некроза сердечной мышцы остались работоспособные клетки: если они погибнут, инфаркт повторится. Одно из возможных осложнений РПС — тромбоз коронарной артерии.

Общий прогноз заболевания зависит от того, первичным или повторным был инфаркт. Другие факторы:

  • возраст пациента;
  • тяжесть и степень повреждения сердца;
  • своевременность тромболитической терапии;
  • наличие/отсутствие приступов до инфаркта.

Ранняя и атипичная формы синдрома имеют менее благоприятный прогноз: первая указывает на значительное повреждение миокарда, а атипичную трудно диагностировать — на фоне отсутствия болей прогрессируют аритмии, развивается и становится хронической сердечная недостаточность.

Профилактика

Во время лечения и после прохождения курса терапии пациент должен тщательно выполнять рекомендации врача, которые разрабатываются для конкретного пациента, но всегда включают:

  • полный отказ от курения (вредная привычка наполовину повышает смертность от сердечно-сосудистой патологии) и алкоголя;
  • диету;
  • адекватные нагрузки — лечебная физкультура, плавание;
  • лечение сопутствующих заболеваний;
  • приведение веса в норму;
  • поддерживающая медикаментозная терапия.

Синдром РПС — тяжелое осложнение инфаркта. Чтобы минимизировать риск рецидива, нужно своевременно проходить диспансерное обследование. Заметив признаки ухудшения, врач откорректирует лечение и назначит дополнительные меры по восстановлению организма.

Источник: https://prichina.gipertoniya-simptomy.ru/simptomy/klinicheskie-rekomendatsii-po-infarktu-miokarda-bez-podema-st/

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда ⋆ Лечение Сердца

Клинические рекомендации по инфаркту миокарда

Явелов И.С.

Статья знакомит с рекомендациями Европейского кардиологического общества и Американской коллегиикардиологов/Американской ассоциации сердца по лечению острого инфаркта миокарда, сформированных на основании анамнеза эффективности и безопасности использования диагностических и терапевтических методов.

https://www..com/watch?v=ytaboutru

The paper outlines the guidelines of the European Society of Cardiology and the American College of Cardiology/American Heart Association for the management of patients with acute myocardial infarction, which have been made on the basis of analysis of the efficiency and safety of diagnostic techniques and treatments.

Городская клиническая больница N 29, Москва

I.S. Yavelov, Candidate of Medical Sciences,

City Clinical Hospital No. 29, Moscow

В январе 1996 г. опубликованы рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО) по лечению острого инфаркта миокарда [1].

В ноябре того же года появилась вторая редакция рекомендаций Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (АКК/ААС) [2].

При составлении подобных рекомендаций группа экспертов на основании анализа и оценки накопленных фактов (evidence) об эффективности и безопасности различных вмешательств или диагностических процедур формирует суждение (opinion) о целесообразности их использования.

Однако поскольку наряду с общепризнанными положениями существуют случаи, когда свидетельств эффективности и безопасности недостаточно или они противоречивы, прийти к однозначному заключению удается далеко не всегда.

Подобная неопределенность всегда обсуждается и имеющиеся факты критически анализирутся в тексте рекомендаций, отражая современное состояние проблемы. В документах АКК/ААС показания формулируются следующим образом.

Класс I: целесообразность использования/эффективность вмешательства или диагностической процедуры подтверждается фактами и/или мнением экспертов. Очевидно, что вмешательства класса I являются методом выбора.

Класс II: существуют неоднозначные данные и/или различные мнения экспертов о целесообразности использования/эффективности вмешательства или диагностической процедуры.

Класс IIа: преобладают данные и/или мнения экспертов о нужности/эффективности вмешательства или диагностической процедуры.

Класс IIb: нужность/эффективность вмешательства или диагностической процедуры установлена в меньшей степени.

Класс III: существуют факты и/или согласие экспертов о том, что вмешательство или диагностическая процедура бесполезна/неэффективна и в некоторых случаях может быть опасна. Очевидно, что вмешательства класса III противопоказаны.

https://www..com/watch?v=cosamomglavnom

В данном сообщении обсуждаются рекомендации экспертов ЕКК и АКК/ААС, касающиеся лечения острого инфаркта миокарда в первые 24 – 48 ч после начала заболевания.

I. Неотложные мероприятия

1. Постановка диагноза и первоначальные мероприятия.

Подозревать инфаркт миокарда можно на основании приступа боли в грудной клетке, характер которой предполагает наличие ишемии миокарда, длительностью 15 мин и более. У подобных больных следует учитывать наличие ишемической болезни средца (ИБС) в анамнезе и иррадиацию боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку.

Вместе с тем подчеркивается, что у лиц пожилого возраста заболевание может проявляться одышкой или потерей сознания. При наличии этих симптомов необходимо как можно быстрее зарегистрировать электрокардиограмму (ЭКГ).

Согласно рекомендациям экспертов АКК/ААС оценка клинических данных и регистрация ЭКГ в 12 отведениях у больного с подозрением на острый инфаркт миокарда должны быть проведены по возможности в первые 10 мин (но не позднее 20 мин) после поступления в стационар.

В случае отсутствия на ЭКГ изменений, характерных для острого инфаркта миокарда (подъем сегмента ST, образование зубцов Q), рекомендуются частая повторная регистрация ЭКГ, а также ее сравнение с предшествующими записями.

В качестве дополнительных мер в случаях, когда диагноз остается неясным, рекомендуется быстрое определение маркеров некроза миокарда в сыворотке крови, а в сложных случаях – эхокардиографическое исследование и коронарография.

Подчеркивается необходимость немедленного начала мониторного наблюдения за ритмом сердца для выявления угрожающих жизни аритмий, а также обеспечения вдыхания кислорода через носовые катетеры и венозного доступа (вмешательства класса I по классификации АКК/ААС). Указывают также на целесообразность назначения нитроглицерина под язык (в отсутствие гипотонии, выраженных тахикардии или брадикардии) и важность скорейшего приема первой дозы аспирина.

Эксперты АКК/ААС рекомендуют также проводить оценку риска неблагоприятных исходов заболевания уже на догоспитальном этапе и транспортировать больных высокого риска в медицинское учреждение, где есть возможность немедленно выполнить коронарографию и реваскуляризацию миокарда. Об особой тяжести состояния свидетельствуют тахикардия (частота сердчных сокращений – ЧСС более 100 в минуту), гипотония (систолическое артериальное давление (АД) менее 100 мм рт.ст.), шок или отек легких.

2. Обезболивание.

Препаратом выбора являются наркотические анальгетики, а из них – морфин (или диаморфин). Особо подчеркивается необходимость внутривенного введения препарата, внутримышечные инъекции должны быть исключены. Возникающие у некоторых больных артериальная гипотония и брадикардия обычно устраняются атропином, угнетение дыхания – налоксоном.

Максимальное облегчение боли эксперты АКК/ААС относят к мероприятиям класса I. В качестве дополнительных мер в случае недостаточной эффективности повторного введения опиатов рассматривается внутривенное введение бета-блокаторов или использование нитратов.

Для уменьшения беспокойства больного предлагается создать спокойную обстановку, а в случае недостаточной эффективности опиатов дополнительно назначить транквилизатор. Применение препаратов, уменьшающих тревогу, у всех больных относят к мероприятиям класса IIb.

3. Лечение остановки сердца.

Рекомендуется стандартный набор мероприятий, относящихся к сердечно-легочной реанимации.

II. Раннее лечение острого инфаркта миокарда

Ряд вмешательств направлен на предупреждение осложнений и уменьшение вероятности неблагоприятных исходов заболевания. Очевидно, что они должны проводиться у всех больных с острым инфарктом миокарда, не имеющих противопоказаний (“по диагнозу”).

1. Восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии.

В настоящее время общепризнано, что наиболее важным в лечении острого инфаркта миокарда является быстрое полное восстановление и поддержание кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии.

Для решения этой задачи разрабатываются более эффективные тромболитические агенты и режимы введения уже известных препаратов, совершенствуются внутрисосудистые методы реваскуляризации миокарда и сопутствующее лечение, однако основное место отводится времени, прошедшему после появления симптомов заболевания, до начала вмешательства.

В рекомендациях ЕКО отмечено, что время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (“от звонка до иглы”) должно составлять не более 90 мин.

Время после поступления больного в стационар до начала лечения (“от двери до иглы”) не должно превышать 20 мин согласно предписаниям ЕКО или 30 мин по рекомендациям АКК/ААС и является важнейшим показателем организации работы медицинского учреждения.

Решение о необходимости применения ряда методов лечения при обострениях ИБС должно быть принято в кратчайшие сроки, в то время как сразу поставить точный диагноз возможно далеко не всегда.

Поэтому с практической точки зрения при поступлении в стационар больного с затяжным приступом боли за грудиной, похожей по характеру на возникающую при ишемии миокарда, эксперты АКК/ААС предлагают выделять наличие острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на ЭКГ или острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.

Первое подразумевает сохранение окклюзии эпикардиальной коронарной артерии и необходимость мероприятий по восстановлению ее проходимости, второе – отсутствие показаний для подобных вмешательств.

У больного с сохраняющимся болевым синдромом рекомендуется проводить частую повторную регистрацию ЭКГ (вплоть до ее мониторирования) для своевременного выявления показаний к применению вмешательств, способных обеспечить коронарную реперфузию.

1А. Тромболитическая терапия.

Эксперты ЕКО подчеркивают, что к настоящему времени убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда над возможными побочными проявлениями.

В первые 6 ч после начала заболевания это вмешательство позволяет предотвратить около 30 смертей на 1000 пациентов с признаками окклюзии коронарной артерии и превосходит по эффективности все другие известные способы медикаментозного лечения.

Наибольшее уменьшение числа умерших отмечено среди больных с высоким риском неблагоприятного исхода (в возрасте старше 65 лет, при гипотонии, тахикардии, передней локализации инфаркта, повторном инфаркте, сахарном диабете и др.). Эффективность тромболитической терапии зависит, в первую очередь, от времени начала лечения и максимальна в ранние сроки заболевания.

Согласно рекомендациям ЕКО, показанием к тромболитической терапии является наличие на ЭКГ подъмов сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса у больных, поступивших в первые 12 ч после появления симптомов.

Однако при сохранении боли и указанных выше изменений на ЭКГ полагают, что тромболитическая терапия может быть проведена и в более поздние сроки (до 24 ч после появления симптомов – вмешательство класса IIb).

В рекомендациях АКК/ААС отмечено, что подъем сегмента ST должен превышать 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее, чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса чаще подразумевают вновь возникшую или предположительно вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

Поскольку данные об эффективности тромболитической терапии у больных старше 75 лет ограничены, для них это вмешательство отнесено к классу Ia. Кроме того, в рекомендациях АКК/ААС подчеркнуто, что при регистрации систолического АД выше 180 мм рт.ст.

и/или диастолического АД выше 110 мм рт.ст.

у больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания тромболитическая терапия является вмешательством класса IIb, в то время как у больных с низким риском ее следует считать абсолютно противопоказанной.

До начала лечения необходимо снизить АД, однако нет доказательств, что вероятность геморрагического инсульта от этого уменьшается. При отсутствии указанных изменений на ЭКГ и в случаях, когда после появления симптомов заболевания прошло более суток, тромболитическая терапия в настоящее время не считается целесообразной.

Осложнения

Выделяют следующие основные осложнения ИМ:

  • застой в малом круге кровообращения;
  • нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
  • кардиогенный шок;
  • отек легких.

При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.

✔Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум

Диагностика заболевания

При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестические данные, наличие факторов риска ишемии сердца, особенности острых симптомов заболевания, характер изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) сведения о локальной сократительной функции желудочков.

Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования.

Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.

Характерные симптомы ИМ:

  • чувство давления и сжатия за грудиной;
  • боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
  • характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
  • боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
  • боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
  • болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
  • боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.

Клинрекомендации по инфаркту миокарда

Если боль не исчезает и не ослабевает после устранения провоцирующего фактора (чаще всего им выступает физическая нагрузка) или возникла в состоянии покоя, больному нужно принять нитроглицерин в виде таблеток под язык или спрея.

Если через 5 минут после этого приступ не прекратился, но переносимость нитроглицерина хорошая, рекомендовано принять повторную дозу.

Если и после этого через 5 минут боль и дискомфорт не исчезли, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи и еще раз принять дозу нитроглицерина.

Однако нужно иметь ввиду, что в редких случаях больному для купирования приступа необходим прием нескольких доз нитроглицерина, но при условии,что интенсивность и характер боли остаются неизменными.

Для снятия болевых ощущения при ИМ предпочтительнее использовать препараты на основе морфина.

Они способствуют снятию страха и нервного возбуждения, снижают симпатическую активность, повышают тонус блуждающего нерва, расширяют периферические вены и артерии, уменьшают работу дыхания.

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

Доза наркотического анальгетика рассчитывается индивидуально и зависит от особенностей организма пациента, его возраста и веса.

Принимать препараты для профилактики осложнений наркотических анальгетиков нецелесообразно. При сильном беспокойстве и нервном перевозбуждении оправдано дополнительное использование транквилизаторов.

https://www..com/watch?v=ytpressru

✔Медикаментозное лечение инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, таблица в Системе Консилиум

Источник: https://mega-garden.ru/lechenie/vnok-rekomendatsii-lecheniyu-infarkta-miokarda/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.