Ишемическая болезнь сердца рекомендации

Содержание

Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца рекомендации
Ишемическая болезнь сердца рекомендации

В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

  • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
  • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
  • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

Определения и патофизиология

Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

  • обструкцию эпикардиальных артерий,
  • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
  • микроваскулярную дисфункцию,
  • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

Естественное течение и прогноз

В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

Диагноз

Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

Симптомы

При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

Неинвазивные методы исследования

Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

  • исключения альтернативной причины стенокардии;
  • выявления нарушений локальной сократимости;
  • измерения фракции выброса (ФВ);
  • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

Пошаговый подход к диагностике ИБС

В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

Претестовая вероятность ИБС

Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

Принципы применения неинвазивных тестов

Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

[attention type=yellow]
Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.
[/attention]

Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

Стресс ЭКГ

ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

[attention type=green]
У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.
[/attention]

В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

  • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
  • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

Показания для стресс-ЭхоКГ:

  • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

    Коронароангиография

    КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

    Микроваскулярная стенокардия

    Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

    • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
    • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
    • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

    Вазоспастическая стенокардия

    Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

    Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

    Енисеева Е.С.

    2013 г.

    Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

    Ишемическая болезнь сердца рекомендации

    Ишемическая болезнь сердца рекомендации

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

    Основные причины ИБС: анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

    https://www..com/watch?v=upload

    Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

    • гиперхолестеринемия;
    • АГ;
    • сахарный диабет;
    • курение;
    • низкая физическая активность;
    • ожирение.

    Немодифицируемые факторы риска ИБС:

    • мужской пол;
    • возраст;
    • отягощённый семейный анамнез.

    Социальные факторы риска:

    • урбанизация;
    • индустриализация;
    • экономическая отсталость населения.

    Главные механизмы возникновения ишемии:

    • снижение коронарного резерва;
    • первичное уменьшение коронарного кровотока.

    Потребность миокарда в кислороде определяют:

    • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
    • частота сердечных сокращений (ЧСС);
    • сократимость миокарда.

    Величина коронарного кровотока зависима от:

    • сопротивления КА;
    • ЧСС;
    • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

    Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

    Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

    Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

    1.4 Эпидемиология

    В 2011 г. с ИБС наблюдалось 7 млн. 411 тыс. больных, впервые установлен диагноз у 738 тыс., стал причиной смерти в 568 тыс. случаев или 397,4 на 100 тыс. населения.

    ИБС самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ — 28%.

    О наличии ИБС знают 40–50% всех больных.

    В 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

    Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда — первое проявление ИБС.

    45—64 лет жен 5—7%, муж 4—7%

    https://www..com/watch?v=ytpressru

    65—84 лет жен 10—12%, муж 12—14%.

    Доля ИБС в ежегодной общей смертности 1,2—2,4%,

    От фатальных ССО ежегодно погибают 0,6—1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год.

    Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем остальные.

    Стенокардия [грудная жаба] (I20)

    I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

    I20.8 — Другие формы стенокардии;

    I20.9 — Стенокардия неуточненная;

    Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

    I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

    I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

    I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

    I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

    I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

    https://www..com/watch?v=ytaboutru

    I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

    I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

    1.6 Классификация

    1. Стенокардия: напряжения стабильная (функциональный класс); вазоспастическая; микрососудистая.2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (локализация и дата ИМ).3. Безболевая ишемия миокарда.

    2. Диагностика

    Самая частая жалоба при стенокардии напряжения — боль в груди.

    1. Боль в области грудины длительностью 2—5 мин, возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастрий.2. Боль возникает во время физической нагрузки или эмоционального стресса.3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

    Возможны атипичные варианты локализации боли и иррадиации.

    Главный признакстенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

    Эквиваленты стенокардии:

    • одышка;
    • ощущение «жара» в области грудины;
    • приступы аритмии во время физической нагрузки, кризового АД или обильной еды.

    Диагноз стенокардии ставится при любых двух из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

    1. Меняют локализацию — справа и слева от грудины.2. Локальный, «точечный» характер.3. Продолжаются более 30 минут, постоянно, «простреливают» или «внезапно прокалывают».4. Не связаны с физической нагрузкой, возникают при наклонах и поворотах корпуса, лежа, в неудобном положении, на высоте вдоха.5. Не изменяются после нитроглицерина.6. Усиливаются при пальпации.

    Особенность болевого синдрома при вазоспастической стенокардии:

    • болевой приступ, как правило, очень сильный;
    • локализуется в «типичном» месте;
    • часто ночью и рано утром, на холоде.

    Особенность болевого синдрома при микрососудистой стенокардии:

    • ангинозная боль похожа на стенокардию;
    • возникает через некоторое время после физической нагрузки»
    • плохо купируется нитратами.

    При неосложненной стабильной ИБС физикальное обследование малоспецифично.

    Можно выявить признаки факторов риска (ФР) стенокардии.

    https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

    Физикальный осмотр:

    • исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей;
    • измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела;
    • аускультация сердца и легких;
    • пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;
    • измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя;
    • подсчет ЧСС и частоты пульса;
    • аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий;
    • пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.

    Самый важный параметр — липидный спектр крови.

    Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы, ухудшающие прогноз ИБС.

    Общий анализ крови с уровнем гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

    При наличии оснований для скрининга СД 2 типа начинают с гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Пероральный тест толерантности к глюкозе — при неубедительном результате.

    Исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.

    Низкий уровень ХсЛВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.

    Скрининг функции щитовидной железы.

    [attention type=red]
    При подозрении на сердечную недостаточность — уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.
    [/attention]

    При нестабильности состояния или подозрении на ОКС — повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.

    При миалгиях на фоне статинов — активность креатинкиназы крови.

    Ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.

    Наши рекомендации при ишемической болезни сердца

    https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

    Препараты, рекомендуемые при ишемической болезни сердца (ИБС):

    1. Диэнай — чистит сосуды, нормализует обмен веществ, снимает воспалительные процессы;
    2. Веномакс — улучшает микроциркуляцию, укрепляет стенки сосудов.
    3. Дополнительно можно порекомендовать Вазомакс — ормализует сосудистый тонус, способствует устранению излишнего спазма артерий, препятствует застойным явлениям в сосудистой системе.

    Практически в 100% случаев после приема препаратов отмечается положительная динамика:

    • понижается функциональный класс при ИБС. На примере можно пояснить так: больной мог пройти без приема нитроглицерина 300 метров. После приема препаратов («Диэнай», «Веномакс») способен пройти 1-3 км;
    • стабилизируется артериальное давление, прекращаются скачки, снижается доза гипотензивных препаратов;
    • уменьшаются явления атеросклероза артерий. Сосуды становятся более проходимы. Этот эффект неоднократно подтверждалсяинструментальным обследованием.

    Ниже чуть подробнее о каждом из препаратов

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

    Причины ишемической болезни сердца

    Ишемическая болезнь сердца, как правило возникает из-за атеросклероза сердечных (коронарных) сосудов. При этом состоянии на стенках артерий образуются так называемые бляшки, которые либо сужают просвет, либо закупоривают сосуды полностью. Сначала, как правило, сужение просвета коронарных сосудов незначительно, оно проявляется болями за грудиной (стенокардия).

    Если бляшка разрушается, в суженных сосудах появляются тромбы, которые приводят к инфаркту миокарда. Также причиной недостаточного поступления крови к сердцу может быть спазм или воспаление коронарных сосудов.

    Это — непосредственные причины ишемической болезни сердца.

    Они, в свою очередь, появляются из-за курения, ожирения, повышенного артериального давления, бесконтрольного приема лекарств, гормональных нарушений, неправильного питания и так далее.

    https://www..com/watch?v=ytdevru

    Ишемическая болезнь сердца может развится у взрослых людей независимо от пола в любом возрасте, но чаще всего — у мужчин в возрасте 40-65 лет. Развитию атеросклероза сердечных артерий способствуют такие распространенные в наше время факторы, как неправильное питание и, как следствие, повышенное содержание жиров в крови, гипертония, курение, гиподинамия и стресс.

    Источник: https://mega-garden.ru/rekomendatsii/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-rekomendatsii/

    Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

    Ишемическая болезнь сердца рекомендации
    Ишемическая болезнь сердца рекомендации

    В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

    Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

    Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

    Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

    • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
    • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
    • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

    Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

    При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

    Определения и патофизиология

    Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

    Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

    Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

    • обструкцию эпикардиальных артерий,
    • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
    • микроваскулярную дисфункцию,
    • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

    Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

    Естественное течение и прогноз

    В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

    Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

    Диагноз

    Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

    Симптомы

    При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

    Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

    Неинвазивные методы исследования

    Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

    Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

    Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

    ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

    Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

    • исключения альтернативной причины стенокардии;
    • выявления нарушений локальной сократимости;
    • измерения фракции выброса (ФВ);
    • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

    Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

    Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

    Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

    Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

    Пошаговый подход к диагностике ИБС

    В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

    Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

    Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

    Претестовая вероятность ИБС

    Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

    Принципы применения неинвазивных тестов

    Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

    Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

    Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

    [attention type=yellow]
    Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.
    [/attention]

    Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

    Стресс ЭКГ

    ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

    Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

    Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

    [attention type=green]
    У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.
    [/attention]

    В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

    • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
    • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

    Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

    Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

    Показания для стресс-ЭхоКГ:

    • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

      Коронароангиография

      КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

      Микроваскулярная стенокардия

      Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

      • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
      • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
      • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

      Вазоспастическая стенокардия

      Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

      Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

      Енисеева Е.С.

      2013 г.

      Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

      Ишемическая болезнь сердца рекомендации

      Ишемическая болезнь сердца рекомендации

      Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

      Основные причины ИБС: анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

      https://www..com/watch?v=upload

      Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

      • гиперхолестеринемия;
      • АГ;
      • сахарный диабет;
      • курение;
      • низкая физическая активность;
      • ожирение.

      Немодифицируемые факторы риска ИБС:

      • мужской пол;
      • возраст;
      • отягощённый семейный анамнез.

      Социальные факторы риска:

      • урбанизация;
      • индустриализация;
      • экономическая отсталость населения.

      Главные механизмы возникновения ишемии:

      • снижение коронарного резерва;
      • первичное уменьшение коронарного кровотока.

      Потребность миокарда в кислороде определяют:

      • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
      • частота сердечных сокращений (ЧСС);
      • сократимость миокарда.

      Величина коронарного кровотока зависима от:

      • сопротивления КА;
      • ЧСС;
      • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

      Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

      Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

      Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

      1.4 Эпидемиология

      В 2011 г. с ИБС наблюдалось 7 млн. 411 тыс. больных, впервые установлен диагноз у 738 тыс., стал причиной смерти в 568 тыс. случаев или 397,4 на 100 тыс. населения.

      ИБС самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ — 28%.

      О наличии ИБС знают 40–50% всех больных.

      В 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

      Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда — первое проявление ИБС.

      45—64 лет жен 5—7%, муж 4—7%

      https://www..com/watch?v=ytpressru

      65—84 лет жен 10—12%, муж 12—14%.

      Доля ИБС в ежегодной общей смертности 1,2—2,4%,

      От фатальных ССО ежегодно погибают 0,6—1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год.

      Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем остальные.

      Стенокардия [грудная жаба] (I20)

      I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

      I20.8 — Другие формы стенокардии;

      I20.9 — Стенокардия неуточненная;

      Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

      I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

      I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

      I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

      I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

      I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

      https://www..com/watch?v=ytaboutru

      I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

      I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

      1.6 Классификация

      1. Стенокардия: напряжения стабильная (функциональный класс); вазоспастическая; микрососудистая.2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (локализация и дата ИМ).3. Безболевая ишемия миокарда.

      2. Диагностика

      Самая частая жалоба при стенокардии напряжения — боль в груди.

      1. Боль в области грудины длительностью 2—5 мин, возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастрий.2. Боль возникает во время физической нагрузки или эмоционального стресса.3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

      Возможны атипичные варианты локализации боли и иррадиации.

      Главный признакстенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

      Эквиваленты стенокардии:

      • одышка;
      • ощущение «жара» в области грудины;
      • приступы аритмии во время физической нагрузки, кризового АД или обильной еды.

      Диагноз стенокардии ставится при любых двух из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

      1. Меняют локализацию — справа и слева от грудины.2. Локальный, «точечный» характер.3. Продолжаются более 30 минут, постоянно, «простреливают» или «внезапно прокалывают».4. Не связаны с физической нагрузкой, возникают при наклонах и поворотах корпуса, лежа, в неудобном положении, на высоте вдоха.5. Не изменяются после нитроглицерина.6. Усиливаются при пальпации.

      Особенность болевого синдрома при вазоспастической стенокардии:

      • болевой приступ, как правило, очень сильный;
      • локализуется в «типичном» месте;
      • часто ночью и рано утром, на холоде.

      Особенность болевого синдрома при микрососудистой стенокардии:

      • ангинозная боль похожа на стенокардию;
      • возникает через некоторое время после физической нагрузки»
      • плохо купируется нитратами.

      При неосложненной стабильной ИБС физикальное обследование малоспецифично.

      Можно выявить признаки факторов риска (ФР) стенокардии.

      https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

      Физикальный осмотр:

      • исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей;
      • измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела;
      • аускультация сердца и легких;
      • пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;
      • измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя;
      • подсчет ЧСС и частоты пульса;
      • аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий;
      • пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.

      Самый важный параметр — липидный спектр крови.

      Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы, ухудшающие прогноз ИБС.

      Общий анализ крови с уровнем гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

      При наличии оснований для скрининга СД 2 типа начинают с гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Пероральный тест толерантности к глюкозе — при неубедительном результате.

      Исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.

      Низкий уровень ХсЛВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.

      Скрининг функции щитовидной железы.

      [attention type=red]
      При подозрении на сердечную недостаточность — уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.
      [/attention]

      При нестабильности состояния или подозрении на ОКС — повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.

      При миалгиях на фоне статинов — активность креатинкиназы крови.

      Ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.

      Наши рекомендации при ишемической болезни сердца

      https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

      Препараты, рекомендуемые при ишемической болезни сердца (ИБС):

      1. Диэнай — чистит сосуды, нормализует обмен веществ, снимает воспалительные процессы;
      2. Веномакс — улучшает микроциркуляцию, укрепляет стенки сосудов.
      3. Дополнительно можно порекомендовать Вазомакс — ормализует сосудистый тонус, способствует устранению излишнего спазма артерий, препятствует застойным явлениям в сосудистой системе.

      Практически в 100% случаев после приема препаратов отмечается положительная динамика:

      • понижается функциональный класс при ИБС. На примере можно пояснить так: больной мог пройти без приема нитроглицерина 300 метров. После приема препаратов («Диэнай», «Веномакс») способен пройти 1-3 км;
      • стабилизируется артериальное давление, прекращаются скачки, снижается доза гипотензивных препаратов;
      • уменьшаются явления атеросклероза артерий. Сосуды становятся более проходимы. Этот эффект неоднократно подтверждалсяинструментальным обследованием.

      Ниже чуть подробнее о каждом из препаратов

      ОГЛАВЛЕНИЕ

      1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

      Причины ишемической болезни сердца

      Ишемическая болезнь сердца, как правило возникает из-за атеросклероза сердечных (коронарных) сосудов. При этом состоянии на стенках артерий образуются так называемые бляшки, которые либо сужают просвет, либо закупоривают сосуды полностью. Сначала, как правило, сужение просвета коронарных сосудов незначительно, оно проявляется болями за грудиной (стенокардия).

      Если бляшка разрушается, в суженных сосудах появляются тромбы, которые приводят к инфаркту миокарда. Также причиной недостаточного поступления крови к сердцу может быть спазм или воспаление коронарных сосудов.

      Это — непосредственные причины ишемической болезни сердца.

      Они, в свою очередь, появляются из-за курения, ожирения, повышенного артериального давления, бесконтрольного приема лекарств, гормональных нарушений, неправильного питания и так далее.

      https://www..com/watch?v=ytdevru

      Ишемическая болезнь сердца может развится у взрослых людей независимо от пола в любом возрасте, но чаще всего — у мужчин в возрасте 40-65 лет. Развитию атеросклероза сердечных артерий способствуют такие распространенные в наше время факторы, как неправильное питание и, как следствие, повышенное содержание жиров в крови, гипертония, курение, гиподинамия и стресс.

      Источник: https://mega-garden.ru/rekomendatsii/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-rekomendatsii/

      Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

      Ишемическая болезнь сердца рекомендации
      Ишемическая болезнь сердца рекомендации

      В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

      Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

      Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

      Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

      • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
      • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
      • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

      Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

      При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

      Определения и патофизиология

      Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

      Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

      Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

      • обструкцию эпикардиальных артерий,
      • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
      • микроваскулярную дисфункцию,
      • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

      Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

      Естественное течение и прогноз

      В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

      Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

      Диагноз

      Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

      Симптомы

      При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

      Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

      Неинвазивные методы исследования

      Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

      Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

      Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

      ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

      Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

      • исключения альтернативной причины стенокардии;
      • выявления нарушений локальной сократимости;
      • измерения фракции выброса (ФВ);
      • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

      Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

      Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

      Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

      Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

      Пошаговый подход к диагностике ИБС

      В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

      Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

      Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

      Претестовая вероятность ИБС

      Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

      Принципы применения неинвазивных тестов

      Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

      Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

      Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

      [attention type=yellow]
      Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.
      [/attention]

      Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

      Стресс ЭКГ

      ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

      Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

      Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

      [attention type=green]
      У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.
      [/attention]

      В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

      • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
      • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

      Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

      Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

      Показания для стресс-ЭхоКГ:

      • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

        Коронароангиография

        КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

        Микроваскулярная стенокардия

        Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

        • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
        • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
        • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

        Вазоспастическая стенокардия

        Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

        Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

        Енисеева Е.С.

        2013 г.

        Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

        Ишемическая болезнь сердца рекомендации

        Ишемическая болезнь сердца рекомендации

        Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

        Основные причины ИБС: анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

        https://www..com/watch?v=upload

        Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

        • гиперхолестеринемия;
        • АГ;
        • сахарный диабет;
        • курение;
        • низкая физическая активность;
        • ожирение.

        Немодифицируемые факторы риска ИБС:

        • мужской пол;
        • возраст;
        • отягощённый семейный анамнез.

        Социальные факторы риска:

        • урбанизация;
        • индустриализация;
        • экономическая отсталость населения.

        Главные механизмы возникновения ишемии:

        • снижение коронарного резерва;
        • первичное уменьшение коронарного кровотока.

        Потребность миокарда в кислороде определяют:

        • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
        • частота сердечных сокращений (ЧСС);
        • сократимость миокарда.

        Величина коронарного кровотока зависима от:

        • сопротивления КА;
        • ЧСС;
        • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

        Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

        Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

        Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

        1.4 Эпидемиология

        В 2011 г. с ИБС наблюдалось 7 млн. 411 тыс. больных, впервые установлен диагноз у 738 тыс., стал причиной смерти в 568 тыс. случаев или 397,4 на 100 тыс. населения.

        ИБС самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ — 28%.

        О наличии ИБС знают 40–50% всех больных.

        В 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

        Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда — первое проявление ИБС.

        45—64 лет жен 5—7%, муж 4—7%

        https://www..com/watch?v=ytpressru

        65—84 лет жен 10—12%, муж 12—14%.

        Доля ИБС в ежегодной общей смертности 1,2—2,4%,

        От фатальных ССО ежегодно погибают 0,6—1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год.

        Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем остальные.

        Стенокардия [грудная жаба] (I20)

        I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

        I20.8 — Другие формы стенокардии;

        I20.9 — Стенокардия неуточненная;

        Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

        I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

        I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

        I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

        I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

        I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

        https://www..com/watch?v=ytaboutru

        I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

        I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

        1.6 Классификация

        1. Стенокардия: напряжения стабильная (функциональный класс); вазоспастическая; микрососудистая.2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (локализация и дата ИМ).3. Безболевая ишемия миокарда.

        2. Диагностика

        Самая частая жалоба при стенокардии напряжения — боль в груди.

        1. Боль в области грудины длительностью 2—5 мин, возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастрий.2. Боль возникает во время физической нагрузки или эмоционального стресса.3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

        Возможны атипичные варианты локализации боли и иррадиации.

        Главный признакстенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

        Эквиваленты стенокардии:

        • одышка;
        • ощущение «жара» в области грудины;
        • приступы аритмии во время физической нагрузки, кризового АД или обильной еды.

        Диагноз стенокардии ставится при любых двух из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

        1. Меняют локализацию — справа и слева от грудины.2. Локальный, «точечный» характер.3. Продолжаются более 30 минут, постоянно, «простреливают» или «внезапно прокалывают».4. Не связаны с физической нагрузкой, возникают при наклонах и поворотах корпуса, лежа, в неудобном положении, на высоте вдоха.5. Не изменяются после нитроглицерина.6. Усиливаются при пальпации.

        Особенность болевого синдрома при вазоспастической стенокардии:

        • болевой приступ, как правило, очень сильный;
        • локализуется в «типичном» месте;
        • часто ночью и рано утром, на холоде.

        Особенность болевого синдрома при микрососудистой стенокардии:

        • ангинозная боль похожа на стенокардию;
        • возникает через некоторое время после физической нагрузки»
        • плохо купируется нитратами.

        При неосложненной стабильной ИБС физикальное обследование малоспецифично.

        Можно выявить признаки факторов риска (ФР) стенокардии.

        https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

        Физикальный осмотр:

        • исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей;
        • измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела;
        • аускультация сердца и легких;
        • пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;
        • измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя;
        • подсчет ЧСС и частоты пульса;
        • аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий;
        • пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.

        Самый важный параметр — липидный спектр крови.

        Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы, ухудшающие прогноз ИБС.

        Общий анализ крови с уровнем гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

        При наличии оснований для скрининга СД 2 типа начинают с гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Пероральный тест толерантности к глюкозе — при неубедительном результате.

        Исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.

        Низкий уровень ХсЛВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.

        Скрининг функции щитовидной железы.

        [attention type=red]
        При подозрении на сердечную недостаточность — уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.
        [/attention]

        При нестабильности состояния или подозрении на ОКС — повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.

        При миалгиях на фоне статинов — активность креатинкиназы крови.

        Ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.

        Наши рекомендации при ишемической болезни сердца

        https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

        Препараты, рекомендуемые при ишемической болезни сердца (ИБС):

        1. Диэнай — чистит сосуды, нормализует обмен веществ, снимает воспалительные процессы;
        2. Веномакс — улучшает микроциркуляцию, укрепляет стенки сосудов.
        3. Дополнительно можно порекомендовать Вазомакс — ормализует сосудистый тонус, способствует устранению излишнего спазма артерий, препятствует застойным явлениям в сосудистой системе.

        Практически в 100% случаев после приема препаратов отмечается положительная динамика:

        • понижается функциональный класс при ИБС. На примере можно пояснить так: больной мог пройти без приема нитроглицерина 300 метров. После приема препаратов («Диэнай», «Веномакс») способен пройти 1-3 км;
        • стабилизируется артериальное давление, прекращаются скачки, снижается доза гипотензивных препаратов;
        • уменьшаются явления атеросклероза артерий. Сосуды становятся более проходимы. Этот эффект неоднократно подтверждалсяинструментальным обследованием.

        Ниже чуть подробнее о каждом из препаратов

        ОГЛАВЛЕНИЕ

        1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

        Причины ишемической болезни сердца

        Ишемическая болезнь сердца, как правило возникает из-за атеросклероза сердечных (коронарных) сосудов. При этом состоянии на стенках артерий образуются так называемые бляшки, которые либо сужают просвет, либо закупоривают сосуды полностью. Сначала, как правило, сужение просвета коронарных сосудов незначительно, оно проявляется болями за грудиной (стенокардия).

        Если бляшка разрушается, в суженных сосудах появляются тромбы, которые приводят к инфаркту миокарда. Также причиной недостаточного поступления крови к сердцу может быть спазм или воспаление коронарных сосудов.

        Это — непосредственные причины ишемической болезни сердца.

        Они, в свою очередь, появляются из-за курения, ожирения, повышенного артериального давления, бесконтрольного приема лекарств, гормональных нарушений, неправильного питания и так далее.

        https://www..com/watch?v=ytdevru

        Ишемическая болезнь сердца может развится у взрослых людей независимо от пола в любом возрасте, но чаще всего — у мужчин в возрасте 40-65 лет. Развитию атеросклероза сердечных артерий способствуют такие распространенные в наше время факторы, как неправильное питание и, как следствие, повышенное содержание жиров в крови, гипертония, курение, гиподинамия и стресс.

        Источник: https://mega-garden.ru/rekomendatsii/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-rekomendatsii/

        Рекомендации европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца

        Ишемическая болезнь сердца рекомендации
        Ишемическая болезнь сердца рекомендации

        В сентябре 2013 года опубликованы Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). В статье изложены основные положения документа, касающиеся диагностики заболевания.

        Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно.

        Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.

        Настоящие рекомендации касаются больных со стабильной ИБС или подозрением на неё. Сюда относятся несколько групп больных:

        • со стабильной стенокардией или другими симптомами, связанными с ИБС, такими как одышка;
        • с установленной ИБС, в настоящее время бессимптомные в связи с лечением;
        • больные, у которых симптомы отмечены впервые, но установлено, что больной имеет хронической стабильное заболевание (например, из анамнеза выявлено, что подобные симптомы присутствуют уже несколько месяцев).

        Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром).

        При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий.

        Определения и патофизиология

        Стабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно.

        Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома.

        Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:

        • обструкцию эпикардиальных артерий,
        • локальный или диффузный спазм артерии без стабильного стеноза или при наличии атеросклеротической бляшки,
        • микроваскулярную дисфункцию,
        • дисфункцию левого желудочка, связанную с перенесенным инфарктом миокарда или с ишемической кардиомиопатией (гибернация миокарда).

        Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного.

        Естественное течение и прогноз

        В популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик.

        Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации.

        Диагноз

        Диагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии.

        Симптомы

        При оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма.

        Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет.

        Неинвазивные методы исследования

        Оптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации.

        Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно.

        Исследование тропонина рекомендовано у каждого больного, госпитализированного с симптомной ИБС, так как это позволяет выявить повреждение миокарда у нестабильных больных.

        ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности.

        Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:

        • исключения альтернативной причины стенокардии;
        • выявления нарушений локальной сократимости;
        • измерения фракции выброса (ФВ);
        • оценки диастолической функции левого желудочка (Класс I, уровень доказанности В).

        Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния.

        Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС.

        Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С).

        Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С).

        Пошаговый подход к диагностике ИБС

        В Рекомендациях обсуждается пошаговый подход к обследованию больного с подозрением на ИБС. Диагностика начинается с оценки клинической вероятности ИБС (шаг 1).

        Шаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий.

        Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3.

        Претестовая вероятность ИБС

        Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица).

        Принципы применения неинвазивных тестов

        Чувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС.

        Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска).

        Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий.

        [attention type=yellow]
        Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов.
        [/attention]

        Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%).

        Стресс ЭКГ

        ВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%.

        Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST.

        Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже.

        [attention type=green]
        У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.
        [/attention]

        В Рекомендациях определены следующие показания для нагрузочных ЭКГ тестов:

        • для диагностики ИБС у больных со стенокардией и средней вероятностью ИБС (15-65%), не получающих антиишемические препараты, которые могут выполнять физическую нагрузку и не имеют изменений на ЭКГ, не позволяющих интерпретировать ишемические изменения (Класс I, уровень доказанности В);
        • для оценки эффективности лечения у больных, получающих антиишемическую терапию (Класс IIА, уровень С).

        Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда

        Стресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку.

        Показания для стресс-ЭхоКГ:

        • для диагностики ИБС у больных с претестовой вероятностью 66-85% или при ФВ 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС.

          Коронароангиография

          КАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий.КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов.КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни.

          Микроваскулярная стенокардия

          Первичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий.Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:

          • стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для выявления нарушений локальной сократимости во время приступа стенокардии и изменений сегмента ST (Класс IIА, уровень доказанности С);
          • трансторакальная допплерЭхоКГ передней нисходящей артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после внутривенного введения аденозина и в покое для неинвазивной оценки коронарного резерва (Класс IIВ, уровень доказанности С);
          • КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина и аденозина при нормальных коронарных артериях для оценки коронарного резерва и определения микроваскулярного и эпикардиального вазоспазма (Класс IIВ, уровень доказанности С).

          Вазоспастическая стенокардия

          Для диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С).

          Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С).

          Енисеева Е.С.

          2013 г.

          Источник: http://www.ambu03.ru/rekomendacii-evropejskogo-obshhestva-kardiologov-po-vedeniyu-bolnyx-so-stabilnoj-ishemicheskoj-boleznyu-serdca/

          Ишемическая болезнь сердца рекомендации

          Ишемическая болезнь сердца рекомендации

          Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

          Основные причины ИБС: анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

          https://www..com/watch?v=upload

          Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

          • гиперхолестеринемия;
          • АГ;
          • сахарный диабет;
          • курение;
          • низкая физическая активность;
          • ожирение.

          Немодифицируемые факторы риска ИБС:

          • мужской пол;
          • возраст;
          • отягощённый семейный анамнез.

          Социальные факторы риска:

          • урбанизация;
          • индустриализация;
          • экономическая отсталость населения.

          Главные механизмы возникновения ишемии:

          • снижение коронарного резерва;
          • первичное уменьшение коронарного кровотока.

          Потребность миокарда в кислороде определяют:

          • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
          • частота сердечных сокращений (ЧСС);
          • сократимость миокарда.

          Величина коронарного кровотока зависима от:

          • сопротивления КА;
          • ЧСС;
          • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

          Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

          Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

          Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

          1.4 Эпидемиология

          В 2011 г. с ИБС наблюдалось 7 млн. 411 тыс. больных, впервые установлен диагноз у 738 тыс., стал причиной смерти в 568 тыс. случаев или 397,4 на 100 тыс. населения.

          ИБС самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ — 28%.

          О наличии ИБС знают 40–50% всех больных.

          В 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

          Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда — первое проявление ИБС.

          45—64 лет жен 5—7%, муж 4—7%

          https://www..com/watch?v=ytpressru

          65—84 лет жен 10—12%, муж 12—14%.

          Доля ИБС в ежегодной общей смертности 1,2—2,4%,

          От фатальных ССО ежегодно погибают 0,6—1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год.

          Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем остальные.

          Стенокардия [грудная жаба] (I20)

          I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

          I20.8 — Другие формы стенокардии;

          I20.9 — Стенокардия неуточненная;

          Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

          I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

          I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

          I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

          I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

          I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

          https://www..com/watch?v=ytaboutru

          I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

          I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

          1.6 Классификация

          1. Стенокардия: напряжения стабильная (функциональный класс); вазоспастическая; микрососудистая.2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (локализация и дата ИМ).3. Безболевая ишемия миокарда.

          2. Диагностика

          Самая частая жалоба при стенокардии напряжения — боль в груди.

          1. Боль в области грудины длительностью 2—5 мин, возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастрий.2. Боль возникает во время физической нагрузки или эмоционального стресса.3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

          Возможны атипичные варианты локализации боли и иррадиации.

          Главный признакстенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

          Эквиваленты стенокардии:

          • одышка;
          • ощущение «жара» в области грудины;
          • приступы аритмии во время физической нагрузки, кризового АД или обильной еды.

          Диагноз стенокардии ставится при любых двух из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

          1. Меняют локализацию — справа и слева от грудины.2. Локальный, «точечный» характер.3. Продолжаются более 30 минут, постоянно, «простреливают» или «внезапно прокалывают».4. Не связаны с физической нагрузкой, возникают при наклонах и поворотах корпуса, лежа, в неудобном положении, на высоте вдоха.5. Не изменяются после нитроглицерина.6. Усиливаются при пальпации.

          Особенность болевого синдрома при вазоспастической стенокардии:

          • болевой приступ, как правило, очень сильный;
          • локализуется в «типичном» месте;
          • часто ночью и рано утром, на холоде.

          Особенность болевого синдрома при микрососудистой стенокардии:

          • ангинозная боль похожа на стенокардию;
          • возникает через некоторое время после физической нагрузки»
          • плохо купируется нитратами.

          При неосложненной стабильной ИБС физикальное обследование малоспецифично.

          Можно выявить признаки факторов риска (ФР) стенокардии.

          https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

          Физикальный осмотр:

          • исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей;
          • измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела;
          • аускультация сердца и легких;
          • пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;
          • измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя;
          • подсчет ЧСС и частоты пульса;
          • аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий;
          • пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.

          Самый важный параметр — липидный спектр крови.

          Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы, ухудшающие прогноз ИБС.

          Общий анализ крови с уровнем гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

          При наличии оснований для скрининга СД 2 типа начинают с гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Пероральный тест толерантности к глюкозе — при неубедительном результате.

          Исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.

          Низкий уровень ХсЛВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.

          Скрининг функции щитовидной железы.

          [attention type=red]
          При подозрении на сердечную недостаточность — уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.
          [/attention]

          При нестабильности состояния или подозрении на ОКС — повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.

          При миалгиях на фоне статинов — активность креатинкиназы крови.

          Ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.

          Наши рекомендации при ишемической болезни сердца

          https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

          Препараты, рекомендуемые при ишемической болезни сердца (ИБС):

          1. Диэнай — чистит сосуды, нормализует обмен веществ, снимает воспалительные процессы;
          2. Веномакс — улучшает микроциркуляцию, укрепляет стенки сосудов.
          3. Дополнительно можно порекомендовать Вазомакс — ормализует сосудистый тонус, способствует устранению излишнего спазма артерий, препятствует застойным явлениям в сосудистой системе.

          Практически в 100% случаев после приема препаратов отмечается положительная динамика:

          • понижается функциональный класс при ИБС. На примере можно пояснить так: больной мог пройти без приема нитроглицерина 300 метров. После приема препаратов («Диэнай», «Веномакс») способен пройти 1-3 км;
          • стабилизируется артериальное давление, прекращаются скачки, снижается доза гипотензивных препаратов;
          • уменьшаются явления атеросклероза артерий. Сосуды становятся более проходимы. Этот эффект неоднократно подтверждалсяинструментальным обследованием.

          Ниже чуть подробнее о каждом из препаратов

          ОГЛАВЛЕНИЕ

          1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

          Причины ишемической болезни сердца

          Ишемическая болезнь сердца, как правило возникает из-за атеросклероза сердечных (коронарных) сосудов. При этом состоянии на стенках артерий образуются так называемые бляшки, которые либо сужают просвет, либо закупоривают сосуды полностью. Сначала, как правило, сужение просвета коронарных сосудов незначительно, оно проявляется болями за грудиной (стенокардия).

          Если бляшка разрушается, в суженных сосудах появляются тромбы, которые приводят к инфаркту миокарда. Также причиной недостаточного поступления крови к сердцу может быть спазм или воспаление коронарных сосудов.

          Это — непосредственные причины ишемической болезни сердца.

          Они, в свою очередь, появляются из-за курения, ожирения, повышенного артериального давления, бесконтрольного приема лекарств, гормональных нарушений, неправильного питания и так далее.

          https://www..com/watch?v=ytdevru

          Ишемическая болезнь сердца может развится у взрослых людей независимо от пола в любом возрасте, но чаще всего — у мужчин в возрасте 40-65 лет. Развитию атеросклероза сердечных артерий способствуют такие распространенные в наше время факторы, как неправильное питание и, как следствие, повышенное содержание жиров в крови, гипертония, курение, гиподинамия и стресс.

          Источник: https://mega-garden.ru/rekomendatsii/ishemicheskaya-bolezn-serdtsa-rekomendatsii/

          Источник: https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_ibs

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.