Инфекционный перикардит

Содержание

Перикардит: что это, симптомы и лечение болезни

Инфекционный перикардит

Заболевание перикардит имеет воспалительную природу, когда поражению подвергается перикард – серозная оболочка сердца. Как самостоятельное заболевание перикардит возникает нечасто, являясь обычно осложнением от других заболеваний. При перикардите изменяется структура и функционирование перикарда, а в его полости часто скапливается экссудат – секрет серозного или гнойного характера.

Различают хронические и острые формы перикардита. В зависимости от вызвавшей перикардит причины, он может быть как сухим, так и экссудативным – когда в околосердечной сумке скапливается жидкость (экссудат).

Что происходит при перикардите?

Воспалительный процесс при перикардите затрагивает серозную оболочку сердца – серозный перикард, включающий висцеральную пластинку и полость перикарда.

Изменения перикарда выражаются в расширении и увеличении проницаемости кровеносных сосудов, в результате чего происходит инфильтрация лейкоцитов и отложение фибрина, кроме того, спаечные процессы образуют рубцы, а перикардиальные листки кальцинируются и сдавливают сердце.

Причины развития перикардита

Причины перикардита могут быть как неинфекционные, так и инфекционные.

Наиболее распространены такие причины возникновения перикардита, как туберкулёз и ревматизм. Ревматический перикардит приводит часто к поражению разных слоёв сердца, таких как миокард и эндокард.

Перикардиты ревматического и особенно туберкулёзного происхождения являются следствием инфекционно-аллергического процесса.

Иногда поражение перикарда туберкулёзом происходит при миграции возбудителей из очагов в лимфатических узлах и лёгких через лимфатические протоки.

Перикардит может стать симптомом кардиального, инфекционного или системного заболевания, быть осложнением, вызванным травмами или патологией внутренних органов.

Нередко именно перикардит занимает первостепенное значение в клинической картине болезни, отодвигая на задний план другие её проявления.

Иногда перикардит при жизни пациента вовсе не диагностируется, а признаки перенесённого перикардита обнаруживает лишь аутопсия.

Перикардит можно заработать в любом возрасте, хотя чаще он встречается у взрослых и пожилых людей. Женщины страдают им чаще, чем мужчины.

Другие состояния, повышающие риск развития перикарда:

  • Инфекции – бактериальные (туберкулёз, ангина, скарлатина), вирусные (корь, грипп), сепсис, паразитарное или грибковое поражение. Иногда (при плеврите или пневмонии) воспалительный процесс переходит на сердце с соседних органов.
  • Эндокардит, полученный гематогенным или лимфогенным путём.
  • Системные болезни соединительных тканей (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).
  • Аллергические болезни, вызванные лекарствами или сыворотками.
  • Заболевания сердца (эндокардит, инфаркт миокарда, миокардит).
  • Травматические повреждения сердца, полученные при ранениях, оперативном вмешательстве, сильных ударах в район сердца.
  • Нарушения обмена, например, интоксикация перикарда при подагре и уремии.
  • Злокачественные новообразования.
  • Пороки формирования перикарда (дивертикулы, кисты).
  • Лучевое поражение.
  • Нарушения гемодинамики и общие отёки, вызывающие накопление жидкого содержимого внутри перикардиального пространства.

Классификация перикардита

Классификация перикардита очень обширна и зависит от причин возникновения болезни, её течения, локализации и других факторов.

По причине возникновения:

  • Первичные перикардиты, возникающие сами по себе, встречаются довольно редко.
  • Вторичные перикардиты, являющиеся осложнениями различных заболеваний внутренних органов груди и брюшной полости, а также крови.

По степени распространения воспалительного процесса:

  • Ограниченные, локализующиеся лишь у основания сердца.
  • Частичные, которые захватывают участок перикарда.
  • Разлитой перикардит подразумевает втянутость в воспалительный процесс всей внешней оболочки сердца.

По клиническим особенностям:

  • Острые перикардиты, которые быстро развиваются и продолжаются не более полугода.
  • Фибринозный (сухой) перикардит характеризуется тем, что в полости перикарда откладывается фибрин (формируется «волосатое сердце»). Продолжается он 2-3 недели, а по истечении этого срока либо излечивается, либо перерождается в слипчивый или выпотной перикардит.
  • Экссудативный (выпотной) перикардит – это тот неблагоприятный вариант, когда в полости перикарда накапливается жидкость.
  • Хронический перикардит. Перикардит хронический развивается довольно медленно и продолжается более полугода.

По локализации:

  • При гидроперикарде жидкость скапливается в полости перикарда, такой вариант часто является осложнением сердечной недостаточности.
  • При гемоперикарде в результате ранений сердца в полости перикарда скапливается кровь.
  • Также в случае ранений сердца и грудной клетки может возникнуть пневмоперикард – скопление в полости перикарда воздуха.

По характеру экссудата:

  • Серозный перикардит.
  • Гнойный перикардит.
  • Геморрагический перикардит.

Экссудативный перикардит чаще даёт серозный выпот, который содержит больше белка, чем транссудат при гидроперикарде, и имеет более высокую плотность.

При туберкулёзном, травматическом и опухолевом перикардитах, трансмуральном инфаркте миокарда и во время применения антикоагулянтов при синдроме Дресслера наблюдается геморрагический экссудат.

Во всегда мутном гнойном выпоте содержится много фибрина и нейтрофилов. Серозный экссудат по мере выздоровления может полностью рассосаться.

Этиологическая классификация перикардитов (по причинам):

  • Инфекционные: бактериальные, вирусные, грибковые, туберкулёзные и реже прочие инфекции.Неинфекционного происхождения: метастазы опухолей, реже первичные опухоли, массивная лучевая терапия и ионизирующая радиация.
  • Диффузные поражения соединительной ткани (острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, рассеянный склероз).
  • Геморрагические диатезы и гемобластозы (системные заболевания крови).
  • Заболевания, вызывающие глубокие отклонения в обмене веществ: амилоидоз, подагра, хроническая почечная недостаточность с уремией.
  • Травмы сердца, вызвавшие повреждения перикарда или миокарда, операционное рассечение перикарда, постинфарктный синдром Дресслера и др.
  • Идиопатические перикардиты.

В клиническом отношении наиболее значимыми считаются следующие формы перикардитов:

  • доброкачественный острый (неспецифический);
  • серозный или гнойный инфекционный перикардит, возникающих на фоне болезней плевры и лёгких (хронического бронхита, пневмонии, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни);
  • перикардиты, вызванные системными заболеваниями соединительных тканей, ревматизмом, уремией, сепсисом, опухолями.

А вот констриктивный (сдавливающий) и адгезивный (слипчивый) перикардиты являются чаще исходами первичных форм перикардитов. Иногда нарастание грубой рубцовой ткани и активное образование спаек, усугублённые отложением солей кальция, порождают особое состояние – «панцирное сердце», при котором затруднено наполнение желудочков кровью.

Иногда, чаще при затяжном течении заболевания, при образовании гнойного или геморрагического экссудата в перикарде формируется фиброзная ткань, в результате чего листки перикарда сращиваются друг с другом, между ним и расположенными рядом органами возникают спайки.

Процесс образования спаек может распространиться и дальше – на устья почечных и полых вен, вызывая венозный застой и хроническую клиническую картину, напоминающую сердечную недостаточность правого желудочка, но отёки здесь возникают как на верхней, так и на нижней части туловища.

Симптомы перикардита

Главный симптом перикардита сердца – сердечная боль, которая при физической нагрузке хотя и не усиливается, но также и не снимается при помощи нитропрепаратов. Боль усиливается при глубоком и частом дыхании. При скоплении жидкости в сердечной сумке наклоны вперёд также приводят к усилению боли, а лучше больной начинает себя чувствовать в положении сидя.

Обычно боль постепенно ослабевает, переходя просто в ощущение тяжести в груди.

И все же симптомы перикардита разные, различаются в зависимости от формы заболевания.

Сухой перикардит

Эта разновидность перикардита встречается наиболее часто, кроме того, он нередко является предварительной стадией развития более тяжёлых форм перикардита. При нём на перикарде откладываются нити фибрина, и образуется фибринозный экссудат. Симптомы сухого перикардита таковы:

  • общее недомогание;
  • потливость;
  • снижение аппетита;
  • субфебрильная температура;
  • выраженные непроходящие загрудинные боли: колющие, ноющие или жгучие;
  • боли усиливаются при кашле, вдохе, при надавливании на грудину и при лежании на левом боку;
  • сухой кашель.

Констриктивный перикардит

Это наиболее тяжёлая форма данного заболевания. При нём образуется грубая рубцовая ткань, которая вызывает уменьшение размеров и уплотнение самого перикарда.

Это вызывает сдавливание миокарда, который не может полностью расширяться, а его желудочки недостаточно наполняются.

Если заболевание затягивается, то в перикарде начинает откладываться кальций, происходит склеротическое поражение миокарда и окружающих органов: плевры, диафрагмы, селезёночной и печёночной капсул и прочих.

Констриктивный перикардит разделяют на 4 стадии, проявляющиеся по-разному:

  • Скрытая стадия, продолжающаяся несколько месяцев, а иногда и лет. В это время проявляются остаточные явления, характерные для перенесённого экссудативного перикардита.
  • Начальная стадия, когда проявляется одышка, общая слабость, тахикардия, диспепсия, тяжесть в правом подреберье. Становится заметно набухание вен шеи, цианоз кожи шеи, лица, ушных раковин и одутловатость.
  • Выраженная стадия, когда симптомами острого перикардита становится сильная слабость, усиление цианоза и отёчности шеи и лица, устойчиво высокое давление в главных венах, асцит.
  • Дистрофическая стадия, при которой наблюдаются отёки тела, лица и конечностей, резкое истощение, нарушение сердечного ритма и атрофия скелетных мышц.

Выпотной (экссудативный) перикардит

Часто симптомы экссудативного перикардита вначале схожи с признаками сухого.

Проницаемость сосудов серозной оболочки сердца на фоне воспалительного процесса в перикарде повышается, что приводит к образованию и постепенному накоплению экссудата.

При этой форме в перикарде может скопиться до 2 л экссудата, это неизбежно приводит к сдавливанию граничащих с сердцем нервных путей и органов.

Симптомы выпотного перикардита следующие:

  • расстройство функции глотания;
  • ноющие боли в груди;
  • отёчность шеи и лица;
  • «лающий» кашель;
  • нарастающие признаки сердечной недостаточности;
  • набухание при вдохе шейных вен.

Диагностика перикардита

Чтобы уточнить первоначальный диагноз, назначается обследование, включающее:

С помощью этих исследований можно определить размеры сердца и число его сокращений, выявить признаки воспалительного процесса. При подозрении, что перикардит стал осложнением первичного заболевания, назначаются дополнительные обследования по его выявлению.

  1. Когда подозревается перикардит, диагностика иногда требует пункции перикарда, при которой в околосердечную сумку вводится игла для забора экссудата, который затем передаётся в лабораторию на анализ.
  2. Если возникают боли в сердце, то необходимо вызвать скорую помощь или хотя бы посетить кардиолога, который проведёт первичный осмотр, назначит обследование и выберет курс лечения.
  • Перикардиты инфекционной этиологии лечатся в основном противовирусными препаратами и антибиотиками.
  • Если перикардит вызван туберкулёзом, лечение его производится в специализированном фтизиатрическом стационаре.
  • При аутоиммунных и прочих заболеваниях проводится соответствующая терапия.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты назначаются врачом для нормализации состояния пациента. В случае хронического перикардита следует устранять те факторы, которые провоцируют его обострение.

Прогноз при перикардите

Последствия перикардита могут исчезнуть через несколько дней, если было применено своевременное и правильное лечение.

Но при гнойном экссудативном перикардите или вызванном злокачественными новообразованиями прогноз гораздо серьёзнее, это может быть опасно для жизни.

Источник: https://dp3.ru/sosudy/perikardit-chto-eto-simptomy-i-lechenie-bolezni.html

Инфекционный перикардит (вирусный и бактериальный): симптомы, лечение, диагностика

Инфекционный перикардит

Перикардит представляет собой воспалительный процесс наружной стенки сердечной сумки – перикарда. Это распространенное сердечно-сосудистое заболевание, которое трудно диагностируется. Одной из наиболее распространенных форм заболевания является инфекционный перикардит, имеющий две разновидности: вирусную и бактериальную.

Общая характеристика патологии

Во время воспалительного процесса расширяются ткани перикарда (в случае бактериальной формы ткани наполняются гноем), расширяются кровеносные сосуды, усиливается их проницаемость – в результате оказывается давление на сердечные мышцы. Среди заболевших инфекционным перикардитом более 60% составляют женщины.

Несмотря на то, что благодаря современной медицинской технике диагностировать инфекционный процесс в перикарде стало значительно легче, в 6% случаев установить серьезную форму заболевания удается только при вскрытии из-за схожей симптоматики с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Патология может проявляться как симптом другого заболевания или быть самостоятельным осложнением при попадании инфекции в ткани околосердечной сумки. Тяжелые формы заболевания при отсутствии лечения приводят к летальному исходу.

Наиболее распространенными возбудителями воспалительных процессов перикарда являются бактериальные и вирусные инфекции.

Из-за особенностей анатомии и физиологии перикарда воспаление может появиться по нескольким причинам, в результате осложнения других заболеваний.

Диагностировать основную причину инфекционного перикардита бывает сложно, поэтому нередки случаи рецидивов (20-30%) после проведения лечения.

Вирусный перикардит может быть вызван:

  • ветряной оспой;
  • цитомегаловирусом;
  • эпидемическим паротитом;
  • гепатитом В;
  • аденовирусом;
  • вирусом Коксаки;
  • вирусом Эпштейна-Барр;
  • краснухой;
  • корью;
  • герпесом;
  • вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и прочими группами вирусов.

Это заболевание может самостоятельно излечиться в течение двух недель или проявлять сезонный характер. Чаще болезнь выявляется у молодых людей без сердечных патологий и ранее перенесенных операций на сердце. Развивается патология при попадании вирусной инфекции с током крови на оболочку перикарда в период распространения вируса по организму.

К провокаторам бактериального перикардита относят:

  • пневмококки;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • менингококки;
  • сальмонеллы;
  • возбудители сифилиса;
  • гемофильная палочка;
  • синегнойная палочка;
  • анаэробные бактерии;
  • туберкулезная палочка и другие группы бактерий.

Бактериальный перикардит развивается в большинстве случаев по время воспаления легких, гриппа, менингита, эмпиемы. У детей главной причиной воспаления перикарда в 70% случаев является проникновение золотистого стафилококка в организм. Бактерии провоцируют образование и скопление гноя в полости сердечной сумки, воспалительные реакции.

Основная причина заболевания у всех пациентов – ослабленный иммунитет, не способный справиться с инфекциями.

В группе высокого риска развития патологии находятся люди:

  • перенесшие операцию по замене сердечного клапана;
  • имеющие «синие» пороки сердца и неоперированные врожденные патологии;
  • обладающие приобретенными пороками сердца;
  • с открытыми травмами грудной клетки.

Появляется предрасположенность к бактериальному перикарду у людей:

  • с заболеваниями крови, когда в перикарде скапливается большое количество жидкости;
  • проходящих иммуносупрессивную терапию (принимающих длительное время иммунодепрессанты);
  • регулярно употребляющих алкоголь и наркотические вещества (токсины ослабляют иммунитет).

Симптомы инфекционного перикардита

У вирусного и бактериального воспаления перикардита очень схожая симптоматика:

  • болезненные ощущения в груди;
  • тянущая боль в плечах и шее, в разных отделах спины;
  • усиление боли во время глотания, кашля, при вдохе в лежачем положении;
  • лихорадочный озноб, сменяющийся потливостью;
  • повышение температуры тела до 38-39 градусов;
  • одышка;
  • сердечная аритмия;
  • набухание вен на поверхности шеи;
  • отек нижней части ног;
  • кашель без мокроты;
  • ощущение усталости, вялости;
  • головокружения и головные боли.

Инфекционное воспаление усиливает проницаемость клеток, появляется отечность между слоями перикарда. Мощность сердечных мышц снижается, ухудшается ток крови, появляются выраженные симптомы перикардита.

Диагностика

Первоочередно врач осматривает пациента, после назначает инструментальное обследование и анализы в лаборатории. Обнаруживается перикардит как при появлении основных симптомов, так и при диагностировании других заболеваний. Главным пунктом диагностики является выявление основной причины появления процесса воспаления во избежание рецидивов.

Инструментальные методы обследования помогают осмотреть строение сердечной мышцы и соседних тканей, оценить их состояние. Используются:

  • компьютерная томография (пришла на смену рентгенографии, не имеет абсолютных противопоказаний);
  • МРТ;
  • ЭКГ;
  • эхокардиография (ультразвуковое исследование главных сосудов и сердца).

Для лабораторных анализов у пациента берут биоматериалы:

  • кровь для общего анализа;
  • мочу, кал;
  • жидкость из полости сердечной сумки;
  • ткань перикарда в процессе биопсии.

Даже при позднем диагностировании патологии есть большие шансы на устранение симптомов и полное  излечение.

Основная цель лечения – устранить инфекцию, спровоцировавшую воспаление в сердечной сумке. Самостоятельная диагностика и прием лекарств недопустим – некоторые формы перикардита при неправильном подборе медикаментов могут привести к летальному исходу.

Во время тяжелого протекания болезни пациента госпитализируют и проводят терапию в стационаре. При легкой форме перикардита при отсутствии рисков осложнений можно лечиться на дому, периодически проходя осмотр у лечащего врача.

Базовое лечение медикаментами включает прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих средств, ослабляющих симптомы заболевания (Диклофенак, Ибупрофен). При большом накоплении жидкости в полости перикарда назначают диуретики (мочегонные средства), например, Фуросемид.

Лечение бактериального перикардита (с накоплением гноя) предполагает прием антистафилококкового антибиотика (цефалоспорин, пенициллин). При развитии осложнений врач вводит лекарство внутривенно, до ослабления лихорадки и прочих признаков. При вирусах обычно хватает противовоспалительной терапии.

Если появляется угроза жизни пациенту, проводят хирургическое вмешательство:

  • Перикардэктомия. Вырезание маленького окошка в стенке сердечной сумки для мгновенного оттока жидкости из полости – дает хороший терапевтический эффект и сразу устраняет большую часть симптоматики.
  • Перикардиоцентез. Пункция сердечной сумки, когда врач делает прокол для вывода жидкости при угрозе тампонады сердца или отсутствии сердечных сокращений. Помогает облегчить симптоматику, но имеет высокий риск последующих осложнений.

Лечение народными средствами может помочь снизить воспаление, но никак не вылечить заболевание. Использование рецептов допустимо только после консультации с врачом, т.к. в некоторых случаях они могут оказаться неэффективными и даже навредить.

Наиболее популярные противовоспалительные отвары:

  • из иголок молодой хвои (можжевельник, сосна, ель);
  • из боярышника, липового цвета, укропа и календулы;
  • из сережек березы;
  • из мелиссовых листьев, тысячелистника и корня лекарственной валерианы.

Они уменьшают грудные боли, одышку. При отсутствии эффекта на протяжении 6-7 дней стоит отправиться к врачу за более действующими медикаментами.

Прогноз

Вирусная форма заболевания протекает от 4 дней до месяца, в среднем срок выздоровления составляет 2 недели. При неправильном лечении рецидив может наступить спустя полгода с более слабыми симптомами и уменьшенной продолжительностью. Бактериальный перикардит при появлении осложнений ведет к смертности в 35% случаев, а при отсутствии лечения смертность неизбежна.

Основные осложнения при перикардите:

  • утолщение и спайка листков сердечной сумки;
  • тампонада сердца;
  • появление фистул;
  • ухудшение проводимости сердца.

Позднее обращение к врачу, самостоятельные попытки лечения и невнимание к самочувствию могут стать причиной инвалидности или летального исхода при развитии инфекционного перикардита.

Эффективной профилактики инфекционных заболеваний в наше время не существует.

Можно заниматься поддержанием и укреплением иммунитета, закаляться, следить за питанием и уменьшить количество нервных ситуаций дома и на работе.

Существует вторичная профилактика воспаления сердечной сумки, заключающаяся в периодической диспансеризации и наблюдении у терапевта и кардиолога, проведении инструментальной диагностики.

Инфекционный перикардит – сложное и опасное заболевание, приводящее к угрозе жизни пациента при неправильном лечении или его отсутствии. Для своевременного приема необходимых лекарств и точного диагностирования формы перикардита необходимо внимательно следить за своим здоровьем и при первых подозрительных симптомах сразу обращаться к специалисту.

Источник: https://serdce.biz/zabolevaniya/kardity/perikardit/infekcionnyj-perikardit.html

29. Перикардиты: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения

Инфекционный перикардит

Перикардит– это серозно-фибринозное, фибринозное,геморрагическое, гнойное или гнилостноевоспаление перикардиальной полости(сердечной сорочки, околосердечнойсумки).

NB!До установления причины появленияжидкости в перикардиальной полости иее характера диагноз должен звучатькак «синдром выпота в полости перикарда».

Эпидемилогия:перикардит составляет 3-5% всех вскрытий,при этом у 70-80% из них он не диагностированпри жизни; по данным полного клиническогообследования перикардит выявляется у0,25-0,5% стационарных терапевтическихбольных.

Классификацияперикардитов:

а)по этиологии:

I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты:

1.

туберкулезный

2.

другие бактериальные:

а)неспецифические (стрептококковый,стафилококковый (пиоперикардит),пневмококковый, менингококковый,вызванный анаэробной инфекцией, кишечнойпалочкой и другой грамотрицательнойфлорой)

б)специфические (при брюшном тифе,возвратном тифе, дизентерии, холере,чуме, сибирской язве, бруцеллезе,туляремии, сифилисе, гонорее)

3. вирусные (аденовирусы, вирусы гриппа,инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки,ВИЧ, вирус гепатита В)

4.риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадкеQ)

5.хламидийные (при орнитозе, урогенитальнойпатологии)

6.микоплазменные (на фоне ОРЗ, пневмонии)

7.грибковые (на фоне кандидоза, актиномикоза,гистоплазмоза, кокцидиодомикоза и др.)

8.вызванный простейшими (малярийный,амебный).

II.

Асептические перикардиты: приревматических заболеваниях (ревматизм,ДБСТ, системные васкулиты, подагра); приинфаркте миокарда (локальный, фибринозный– при трансмуральном инфаркте миокарда,аутоиммунный – синдром Дресслера); прирасслаивающей аневризме аорты; призаболеваниях соседних с сердцем органов(пневмония, плеврит, абсцесс легкого,медиастинит, перфорация пищевода,поджелудочно-перикардиальная фистула);уремический; посттравматический;послеоперационный (установка искусственноговодителя ритма, инвазивные диагностическиепроцедуры в кардиологии, перикардотомия);при заболеваниях крови (лейкозы, ЛГМ,лимфома); при злокачественных опухолях(рак легких, молочной железы); при лучевойболезни и как следствие местной лучевойтерапии; аллергический; лекарственный(гидралазин, прокаинамид, изониазид,фенилбутазон и др.); при саркоидозе; приамилоидозе; при микседеме.

III. Идиопатические перикардиты

Почастоте причины острого перикардита:ревматизм; ИМ; туберкулез; пневмония;опухоли; болезни почек, причиныхронического перикардита:туберкулез; опухоли; ДБСТ.

б)клиническая классификация(по течению, характеру экссудата илипродуктивного процесса)

I. Острый перикардит:

а)сухой (фибринозный)

б)выпотной (экссудативный) с тампонадойили без тампонады сердца

в)пиоперикард (с гнойным или гнилостнымвыпотом) с тампонадой или без тампонадысердца

II. Хронический перикардит:

а)выпотной (экссудативный)

б)адгезивный (слипчивый): бессимптомный,­с функциональными нарушениямисердечной деятельности, с отложениямиизвести («панцирное сердце»), синтраперикардиальными сращениями(конкрециями), в т.ч. и сдавливающий(констриктивный) перикардит, сэкстраперикардиальными сращениями(акрециями).

Патогенезобусловлен следующими механизмами:

1)непосредственным воздействиемпатологического процесса на перикард

2)гематогенным или лимфогеннымраспространением инфекции

3)аллергическим механизмом (аутоагрессия– «антительный» и иммунокоплексныймеханизмы повреждения миокарда, иммунноевоспаление по механизму ГЗТ)

Схематическипатогенез перикардитов:воздействие этиологических факторовповреждение и «обнажение» его АГ аутоиммунные реакции по типу ГНЗ илиГЗТ, неимунное воспаление перикарда  повышение проницаемости сосудистыхмембран пропотевание жидкости в полость перикардавыход с жидкостью фибриногена всасывание жидкости листками перикарда,превращение фибрина в фибрин (подвлиянием тромбина), откладывающийся налистках перикарда (сухой перикардит) снижение всасывания жидкости изперикардиальной полости, преобладаниепроцессов экссудации выпот загустевание жидкости, частичноерассасывание фибринозных наложений,превращение грануляций в плотнуюрубцовую ткань, образование фибринозныхтяжей (спаек) адгезивный слипчивый перикардит (привыраженности спаечного процесса.

Клиникасухого (фибринозного) перикардита.

1.

Субъективно жалобына:

а)больв области сердца,имеющую ряд особенностей:

-начало постепенное, нарастает в течениенескольких часов

-интенсивность выражена (хотя может бытьот незначительной до нестерпимой)

-по характеру боль ноющая, колющая,жгущая, царапающая, реже давящая,сжимающая

-локализация боли зависит от локализацииналожений, чаще всего в прекардиальнойобласти, реже – в области сердца, вэпигастрии, за грудиной

-иррадиирует в шею, правой подреберье,эпигастральную область (без иррадиациив левое плечо и руку как при ИБС)

–  может усиливаться при глотании, дыхании,кашле, поворотах туловища, переменеположения тела, четко не связана сфизической нагрузкой

– при появлении экссудата уменьшаетсяи исчезает, при его рассасывании можетпоявиться опять

-характерно вынужденное положение: больуменьшается при наклоне вперед, вположении на правом боку с поджатыми кгрудной клетке коленями

-купируется анальгетиками, НПВС. Эффектот нитратов отсутствует

б)на слабость, потливость, повышениетемпературы, головную боль, познабливание(общеинтоксикационныйсиндром)

в)на упорную икоту, иногда тошноту и рвоту,не приносящую облегчения; на болезненностьв точках между ножками левой кивательноймышцы, между мечевидным отростком иреберными хрящами (чаще слева); натахипноэ, тахикардию, экстрасистолиюи другие рефлекторныепроявления сухого перикардита

2.

Объективно при аускультации:

а)шум трения перикарда:

-локализуется в области левого краягрудины, в нижней ее части (в зонеабсолютной тупости сердца), никуда непроводится

-синхронен с сердечными сокращениями,не исчезает при дыхании

-усиливается при надавливании фонедоскопом,изменчивый: может выслушиваться втечение нескольких часов и исчезать(когда появляется жидкость)

-по характеру нежный, грубый, скребущий(иногда ощущается пальпаторно); чащедвухкомпонентный (1 – обусловлен систолойжелудочков, 2 – обусловлен быстрымнаполнением ЛЖ в начало и серединудиастолы), у 50% больных выслушиваетсятрехчленный шум Траубе (у 50% больных),возникающий при сокращении предсердий(IIIфаза) – «ритм паровоза»; у части больных- грубый сплошной систоло-диастолическийшум скребущего характера.

б)плевроперикардиальный шум:выслушивается по краю относительнойсердечной тупости, в зоне сердечнойвырезки; обусловлен шумом трения плевры,признак ограниченного плеврита.

Диагностикасухого перикардита:

1.

Эхо-КГ, рентгенография органов груднойклетки:для исключения наличия выпота

2.

ЭКГ: конкордантныйподъем STвыпуклостью книзу не более 7 мм, переходящийв высокий Т в двух или трех стандартныхотведениях (особенно в III),не сопровождающийся реципрокнойдепрессией сегмента STв других отведениях; при диффузномсухом перикардите в течение 1-2 днейподъем сегмента может охватывать всестандартные отведения с максимумом воIIстандартном отведении; при ограниченномсухом перикардите подъем сегмента STотмечается в двух или в одном стандартномотведении; если сухой перикардитразвивается на фоне ИМ, патологическийзубец Qотсутствует; при перикардите в областипредсердий возможно искажение зубца Ри смещение вниз от изолинии PQ.

Клиникаэкссудативного (выпотного) перикардита.

1.

Субъективно:боль сменяется нарастающей одышкой(т.к. сухой перикардит переходит вэкссудативный), которая уменьшается вположении сидя с наклоном вперед,появляется упорный лающий кашель,афония, дисфагия, рвота и другие симптомысдавления (из-за давления экссудата натрахею, возвратный нерв, пищевод,диафрагмальный нерв, верхнюю и нижнююполую вену и др.)

2.

Объективно:

а)при осмотре:ограничение подвижности диафрагмы;живот не участвует в акте дыхания

б)перкуторноможно выявить наличие жидкости при ееколичестве 500 мл и более; перкуссиюпроводят в двух положениях больного(вертикальной и горизонтальном), приэтом очертания тупости сердца меняются

в)аускультативно:тоны сердца отчетливые (сердце прилежитк грудной стенке); если заболеваниедлится более 1 мес, тонус сосудистогопучка, на котором держится сердце,снижается, сердце «тонет», тоны становятсяглухими.

Ранниесимптомы гемодинамически значимоговыпота:набухание шейных вен, глухость сердечныхтонов, исчезновения шума трения перикарда.

Еслиобъем жидкости достигает 2,5-3 л, наступаеттампонадасердца:страх смерти; цианоз, холодный пот; венышеи набухают и не спадаются на вдохе,резко увеличивается ЦВД (измеряетсяаппаратом Вальдмана, канюля котороговводится в локтевую вену, норма = 60-120 ммвод. ст.

); выраженная отечность шеи(«воротник Стокса») и лица, увеличивающаясяв положении лежа, отек может распространятьсяна переднюю стенку грудной клетки;быстрое увеличение печени, нарастаниеасцита и отеков (асцит выражен большеотеков); выраженная одышка (более 20) итахикардия (более 100); парадоксальныйпульс (уменьшение наполнения на высотевдоха из-за снижения притока крови влевому сердцу), альтернирующий (+, –) илинитевидный; снижение АД вплоть доколлапса

Диагностикаэкссудативного перикардита.

1.

Рентгенография органов грудной клетки: вначале сердце округляется, талиясглажена, пульсация по дугам сохранена,сосудистый пучок не укорочен; в дальнейшемуменьшается длина сердечно-сосудистогопучка, увеличивается поперечник поотношению к длиннику, пульсация по дугами аорта не видна, могут быть видны акреции(размытость, нечеткость контуров сердцав местах сращений); при хроническомэкссудативном перикардите – треугольнаяформа сердца.

2.

Эхо-КГ:  2-мерная (парастернальный доступ):эхосвободное пространство междуперикардом и эпикардом в области заднейстенки ЛЖ, если больше жидкости – то ипо переднему контуру; 1-мерная: увеличениерасстояния между листками перикарда;оценка объема жидкости в полостиперикарда (разрешающий порог 50-100 мл):

– при величине эхосвободного пространствав области задней стенки ЛЖ менее 1 см иотсутствии эхосвободного пространстванад передней стенкой правого желудочкаколичество жидкости не более 150 мл

– при количестве жидкости 150-400 мл величинаэхосвободного пространства в областизадней стенки левого желудочка более1 см, но жидкость спереди отсутствует

– при количестве от 500 до 2000 мл величинаэхосвободного пространства позадизадней стенки ЛЖ 2-3 см, при этом определяетсяэхосвободное пространство и спереди,но его величина меньше.

3.Пункция перикардас цитологическим, биохимическим,иммунологическим, бактериологическимисследованием выпота.

4.Дополнительные методы диагностикиперикардитов:кожная туберкулиновая проба; посевкрови на стерильность; вирусологические,серологические исследования; антинуклеарныеантитела; титр АСЛ-О; холодовые агглютинины;гормоны щитовидной железы; креатинини мочевина крови и др.

Лечениеострого перикардита.

1.

Режим: строгий постельный 1-2 недели,затем 2-3 недели – в зависимости отдинамики.

2.

Диета № 10 или 10а

3.Этиотропная терапия (если установленгенез перикардита): АБ, противопаразитарные,противотуберкулезные, противогрибковыесредства, хирургическое лечение и т.д.

4. Патогенетическаяпротивовоспалительная терапия:

а)НПВС – противовоспалительное,обезболивающее, легкое иммунодепрессивноедействие (диклофенак / ортофен/ вольтаренпо 0,05 г 3 раза/сутки; ибупрофен / бруфенпо 0,4 г 3 раза/сутки; мелоксикам / мовалиспо 0,015 г 2 раза/сутки

б)ГКС – выраженное противовоспалительное,противошоковое, иммунодепрессивноедействие: при СЗСТ в зависимости отактивности процесса – 30-90 мг в сутки попреднизолону; при ревматическомпанкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут; присиндроме Дресслера – 15-30 мг/сут; пристойком экссудативном перикардитетуберкулезной этиологии – 45-60 мг/сутсовместно с противотуберкулезнымипрепаратами; при идиопатическомэкссудативном перикардите – 30-60 мг/сут;никогда не назначаются при гнойном иопухолевом перикардите!

5.Посиндромная терапия (сердечнойнедостаточности, нарушений ритма и др.)

6.Пункция полости перикарда (перикардиоцентез)– показания:

а.абсолютные: 1. угроза тампонады 2. гнойныйперикардит

б.относительные: быстропрогрессирующийэкссудативный перикардит неяснойэтиологии

Пункциячаще производится в точке Ларрея (междумечевидным отростком и реберно-хрящевымуглом).

Какисход гнойного перикардита, туберкулезногоперикардита, геморрагического перикардита,гемоперикарда может формироватьсяконстриктивныйперикардитс выраженными явлениями аккреции, длякоторого характерна диагностическаятриада Бека: 1)высокое венозное давление (набуханиешейных вен) 2) асцит 3) малое, «тихое»сердце (из-за склеивания листков перикарданарушается диастола и снижается сердечныйвыброс) + отрицательный верхушечныйтолчок + очаги обызвествления понаружному контуру сердца. Лечениеконстриктивного перикардитаоперативное(чрескожная баллонная перикардотомия;частичная перикардэктомия («фенестрация»);субтотальная перикардэктомия).

Блокадысердца: этиология, патогенез, клиника,диагностика, прогноз, принципы терапии.

Аритмия–это любые нарушения сердечного ритма,характеризующиеся изменением частоты,регулярности и последовательностисердечных сокращений в результатенарушения основных функций сердца:автоматизма, возбудимости и проводимости.

Этиологияаритмий:

1)функциональные факторы, связанные сдисбалансом вегетативной нервнойсистемы (при физическом и эмоциональномнапряжении, в пубертатный период, приупотреблении никотина, кофе, крепкогочая, при эндокринных заболеваниях, припоражении ЦНС)

2)органическое поражение миокарда,сопровождающееся его гипертрофией,ишемией, очаговым и диффузнымкардиосклерозом, дилатацией полостейпредсердий и желудочков (миокардиты,кардиомиопатии, миокардиодистрофии,инфаркт миокарда, ишемическая болезньсердца, кардиосклероз, пороки сердца,СН, АГ и др.)

3)электролитные нарушения (калия, натрия,магния, кальция и др.)

4)ятрогенные факторы (сердечные гликозиды,ПАС Iкласса, симпатомиметики и другиепроаритмогенные ЛС)

Электрофизиологическиемеханизмы нарушения ритма (патогенез):

Источник: https://studfile.net/preview/5810918/page:10/

Идиопатический перикардит

Инфекционный перикардит

Перикардит – это инфекционное или неинфекционное (асептическое) воспаление висцерального и париетального листков перикарда.

Перикардит встречается при многих заболеваниях внутренних органов, являясь или их осложнением, или одним из клинических проявлений болезни.

Нередко перикардит приобретает самостоятельное значение и его клинические проявления и гемодинамические нарушения выходят на первый план в клинической картине болезни, тогда как остальные симптомы имеют второстепенное значение.

Частота выявления врожденных дефектов перикарда при аутопсии составляет 1 на 10000. Они могут проявляться частичным левосторонним (70%), частичным правосторонним (17%), полным отсутствием перикарда. В 30% случаев такие дефекты перикарда сочетаются с другими врожденными аномалиями. Полное отсутствие перикарда в большинстве случаев не проявляется клинически.

Причинами острых перикардитов являются многочисленные инфекционные и неинфекционные агенты, перечень которых представлен в таблице 33. Если в прошлом значительно преобладали инфекционные (бактериальные) перикардиты, то в настоящее время отмечается повсеместное увеличение числа асептических (неинфекционных) форм заболевания, вызванных аллергическими и аутоиммунными факторами.

Таблица 33. Причины перикардитов

ИнфекционныеВирусная инфекция (вирусы Коксаки, ЕСНО, гриппа, герпеса, аденовирус)Бактериальная инфекция (пневмококки, стафилококки, менингококки, стрептококки, микобактерии туберкулеза, хламидии, сальмонеллы )Грибковая инфекцияРиккетсииНеинфекционныеАллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, ревматизм)Инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит и перикардит при постинфарктном синдроме Дресслера)Заболевания с выраженным нарушением обмена веществ (гипотиреоз, уремия, подагра, амилоидоз)Травма грудной клеткиИонизирующая радиация, рентгенотерапияЗлокачественные опухоли (метастатическое поражение, первичные опухоли перикарда)ГемобластозыГеморрагические диатезы

Из числа инфекционных перикардитов чаще встречаются: неспецифические кокковые перикардиты, осложняющие течение инфекционного эндокардита, сепсиса, пневмонии и других заболеваний; туберкулезные перикардиты, развивающиеся у больных туберкулезом легких, костей, мочевыводящей системы; туберкулез перикарда как одна из форм туберкулеза;

В последнее десятилетие в клинической практике все чаще встречаются различные неинфекционные (асептические) перикардиты: аллергические перикардиты, медикаментозные (новокаинамид, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты и другие лекарственные средства); перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани;

Таким образом, все перикардиты, в зависимости от этиологии, можно подразделить на три большие группы: идиопатические, инфекционные, не инфекционные.

Среди них наибольшее значение в практике врача имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце (таблица 34).

Таблица 34. Этиологическая классификация перикардитов

1. Бактериальные

1.1. Пиогенные бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, нейссериа, легионелла)

1.2. Микобактерии туберкулеза и другие микобактерии

1.3. Бактерии, вызывающие специфические инфекционные заболевания(брюшной тиф, дизентерия, бруцеллез, чума, сибирская язва, сальмонеллез, туляремия и др.)

1.4. Хламидии

Виды / фото

В приведенных выше классификациях указано много видов перикардитов, но самые распространенные следующие:

  • острый ПК;
  • констриктивный ПК;
  • сухой ПК;
  • выпотной ПК;

ПОДРОБНОСТИ:   Коньяк расширяет или сужает сосуды

Отдельно стоит рассмотреть перикардит у детей, поскольку есть особенности его течения и проявления клиники.

Острый перикардит

Существует много болезней, которые способствуют возникновению острого ПК, но чаще всего воспаление перикарда встречается при инфаркте миокарда, вирусных и инфекционных процессах, ревматоидном артрите, аллергиях, почечной недостаточности.

Диагностика болезни непроста, поскольку этиологические факторы и клиника довольно изменчивы. Чаще всего патологический процесс протекает остро, поэтому крайне важно не допускать развития тампонады.

Если же жидкость скопилась в большом количестве, тогда делают перикардиоцентез, то есть пункцию миокарда.

Лечение в основном проводят этиологическое, при необходимости внутрь перикарда вводят глюкокортикостероиды.

Сухой перикардит

Еще известный как фибринозный ПК. Развивается вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки, из-за чего фибриноген проникает в полость перикарда. Одна из его способностей – выпадать в осадок, в результате чего на листках перикарда скапливается фибрин. С его участием образуется воспалительный инфильтрат, который способствует развитию соответствующей клиники.

Заболевание может иметь благоприятное течение, если только больной своевременно обратился к врачу и прошел соответствующее лечение в полном объеме. В противном случае возможно развитие осложнения в виде экссудативного перикардита, течение которого намного сложнее и опасней для здоровья.

Констриктивный перикардит

Еще известный как сдавливающий ПК. На фоне хронического воспаления перикарда образовываются спайки, сам перикард утолщается, иногда на нем появляются кальцинаты и большие рубцы. Сердечная деятельность нарушается, в тяжелых случаях глубоко поражается сердечная мышца. Развитие этого вида ПК часто связано с тяжелыми инфекциями, уремией, цингой, травмой сердца, гнойными воспалениями.

По клиническому течению констриктивный ПК нередко походит на сердечную недостаточность, поскольку также развиваются отеки, иногда доходящие до асцита. Больной не может выполнять физическую нагрузку, поскольку сердце не способно нормально сокращаться. Этот вид ПК лечится оперативным путем, поскольку из-за серьезных изменений структуры перикарда консервативное лечение проводить бесполезно.

Выпотной перикардит

Может развиваться на фоне различных заболеваний: инфекционных, аллергических, вирусных. Нередко отмечается связь с ревматизмом, туберкулезом, стрептококковыми и стафилококковыми инфекциями.

В качестве выпота может определяться гной, кровь или транссудат. Листки под давлением экссудата растягиваются, увеличивается давление на сердце, которое начинает менее интенсивно сокращаться.

Клиническая картина во многом зависит от объема скопившегося экссудата. Некоторые больные жалуются на сильную слабость, часто имеющую приступообразный характер. Лечение проводится в обязательном порядке, поскольку высок риск тампонады сердца с последующим прекращением сердечной деятельности.

Перикардит у детей

При наличии обширной стафилококковой инфекции у грудных детей нередко развивается перикардит. В основном он протекает в остром экссудативном виде.

У старших детей перикардит может быть связан с вирусными заболеваниями, ревматизмом или ревматоидным артритом.

Часто определяется связь между ПК и опухолью сердца, нарушением работы щитовидной железы, авитаминозом С, болезнями крови или аутореактивными процессами.

Клинические признаки такие же, как у взрослых, единственное у младенцев сложно сразу связать симптоматику с перикардитом, поскольку нередко доминируют признаки вирусного или инфекционного заболевания.

Своевременная диагностика в виде ЭхоКГ позволяет выявить даже небольшой выпот у грудничков, тогда как детям старше пяти лет можно провести оценку состояния сердечно-сосудистой системы в домашних условиях с помощью кардиовизора.

Лечение

В выборе терапии ключевое значение имеет клиническая форма перикардита, а также этиологический фактор, способствующий развитию ПК. В соответствии с этими критериями оценки различают следующие виды лечения перикардита:

  • Острый перикардит – рекомендуется постельный режим, прием этиотропных препаратов.
  • Хронический – активность больного определяется его состоянием, при этом регулируется количество соли, назначается диета, ограничивается физическая нагрузка.
  • Сухие неотягощенные перикардиты – используется симптоматическое лечение, для снятия боли принимаются анальгетики, также применяются средства для улучшения обмена веществ.
  • Экссудативные перикардиты – лечение подобно на таковое при сухом ПК, единственное контролируются показатели, которые указывают на состояние гемодинамики.
  • Вторичные перикардиты – проводится лечение основного заболевания (аллергии, СКВ, ревматоидной лихорадки), при этом нередко используют глюкокортикоиды и другие гормональные препараты.
  • Констриктивный перикардит – применяется только оперативное лечение. Как правило, выполняется перикардэктомия, когда проводят удаление обоих спаянных перикардиальных листков.

ПОДРОБНОСТИ:   Фибринозный перикардит ⋆ Лечение Сердца

Пункция перикарда может проводится при любых формах перикардита, если отмечается увеличенное количество экссудата. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ.

Лечение перикардита включает режим, этиотропную терапию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов, пункцию полости перикарда, лечение отечно-асцитического синдрома, хирургическое лечение.

Лечебный режим

Необходим постельный режим, особенно при экссудативном перикардите. Расширение режима проводится только после улучшения состояния больного. Часто его длительность составляет месяц и более.При сухом перикардите постельный режим необязателен.

Пациенты с тяжелым экссудативным перикардитом должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и срочно осмотрены торакальным хирургом для решения вопроса о пункции перикарда.

Питание при перикардите зависит от основного заболевания. Общими правилами является прием пищи более часто, но небольшими порциями, щадящая диета с исключением острого, соленого, отказ от алкоголя и кофеина.

Этиотропная терапия

Лечение причины заболевания во многих случаях приводит к выздоровлению. При инфекционной природе перикардита назначаются антибиотики. При подозрении на туберкулез проводится длительное лечение противотуберкулезными препаратами.

Показана терапия основного заболевания: болезней соединительной ткани, крови и так далее.При вирусном перикардите противовирусные средства обычно не назначаются.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен) уменьшают выраженность воспаления, обладают обезболивающим эффектом.Глюкокортикостероиды помимо этого оказывают антиаллергическое и иммуносупрессивное влияние, что делает их средством патогенетической терапии перикардита.Показания к назначению глюкокортикостероидов

  • перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
  • перикардит при активном ревматическом процесс;
  • перикардит при инфаркте миокарда (синдром Дресслера);
  • стойкий туберкулезный перикардит;
  • экссудативный перикардит с тяжелым течением и невыясненной причиной.

Обычно назначается преднизолон внутрь курсом до нескольких недель, с постепенной отменой.

Пункция перикарда

Пункция перикарда: прокол его полости и эвакуация выпота. Она должна проводиться в неотложном порядке при быстром накоплении экссудата и угрозе тампонады сердца. Кроме этого, пункция проводится при гнойном перикардите (затем через иглу вводят растворы антибиотиков и других лекарств).Для уточнения диагноза проводится диагностическая пункция с последующим анализом содержимого.

ПОДРОБНОСТИ:   Что это значит – у взрослого повышен общий билирубин

Отеки и асцит возникают при быстром накоплении экссудата в полости перикарда, а также при констриктивном перикардите. При этом необходимо ограничить поваренную соль до 2 граммов в сутки и уменьшить количество потребляемой жидкости. Назначаются мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон).

Хирургическое лечение проводится при констриктивном перикардите в случае неэффективности медикаментозного лечения. После улучшения состояния больного проводится перикардэктомия с целью освобождения левого желудочка сердца от сдавления.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать медикаментозное лечение. Это особенно важно при туберкулезном перикардите.

Механизмы развития

Развитие инфекционного перикардита связано с проникновением в полость перикарда возбудителей по кровеносным и лимфатическим путям, реже из гнойных очагов в соседних органах.

Перикардит при инфаркте миокарда возникает, как реакция перикарда на обширный некроз (омертвение) сердечной мышцы или вследствие аутоиммунных реакций (синдром Дресслера).

При уремии перикард выделяет кристаллы мочевины, раздражающие его листки.

В некоторых случаях имеется сочетание инфекционного, инфекционно-аллергического, аутоиммунного, токсического механизмов.

В результате запускается воспалительная реакция, характеризующаяся вначале расширением капилляров, скоплением иммунных клеток в очаге воспаления, проникновением жидкой части крови из тканей в полость перикарда. Экссудативная фаза воспаления сменяется пролиферативной, сопровождающейся образованием соединительной ткани.

Считается, что перикардит в течение жизни встречается у 3 – 5% людей, но диагностируется он значительно реже.

Осложнения

Самое тяжелое осложнение -тампонада сердца и она развивается в основном при экссудативном перикардите. При констриктивном ПК нередко возникает недостаточность кровообращения, когда из-за передавливания вен, идущих от печени или нижних конечностей, развивается симптоматика ложного цирроза или недостаточности правого желудочка.

Длительно протекающий перикардит, даже при небольшом количестве выпота или полном его отсутствии, способствует развитию миоперикардита. На фоне развития спаечного процесса сердце может сращиваться с близлежащими органами и даже позвоночником, что приводит к медиастино-перикардиту.

Источник: https://medicinka.ru/operatsiya/idiopaticheskiy-perikardit/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.