Гнойный перикардит

Содержание

Гнойный перикардит: чем опасно заболевание?

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит – это сердечное заболевание, вызванное инфекцией и характеризующееся воспалительным процессом в сердечной оболочке с образованием гноя в околосердечной сумке.

Причины патологии

Чаще всего гнойный перикардит не является самостоятельным заболеванием, а следствием какого-нибудь инфекционного заболевания:

  • В большинстве случаев патология развивается у людей, болеющих плевритом, пневмонией, лёгочным абсцессом, медиастинитом, миокардитом и другими инфекционными заболеваниями, очаг которых находится около сердца. При таких патологиях инфекция распространяется на соседние органы и, в том числе, на сердце.
  • Гнойный перикардит имеет и другие причины появления. Инфекция может быть доставлена к сердцу через лимфатическую систему или кровь. Это происходит при остеомиелите, перитоните, ангине, дифтерии, сепсисе, различных абсцессах, пародонтозе и других.
  • При вирусных заболеваниях организм человека становится ослабленным и легко подвергается бактериальному поражению. Если лечение не проводится или проводится в недостаточной мере, может развиться гнойный перикардит, вызванный кокковыми возбудителями.
  • Патология может развиться в результате механических поражений сердца или других органов с внесением инфекции. Это может быть оперативное вмешательство или пункция перикарда, огнестрельные или ножевые травмы, а также внутренние кровоизлияния и раковые патологии.

Пневмония – возможная причина гнойного перикардита

Чаще всего в качестве возбудителя выступает золотистый стафилококк. Немного реже перикардит может быть вызван стрептококком или пневмококком. Бывают случаи, когда в возникновении перикардита виноваты гонококки, клебсиеллы, энтерококки, микоплазмы или палочка Коха. Также могут быть выявлены пептострептококки, акне, превотеллы и пропионовые бактерии.

Патогенез

Патогенез гнойного перикардита выглядит следующим образом. Бактерии, попавшие в организм человека, вызывают воспалительный процесс. При благоприятных условиях они активно размножаются и начинают захватывать новые территории.

Некоторые виды бактерий способны переходить с органа на орган контактным способом. Некоторые распространяются через кровь и лимфу, вызывая вторичный очаг.

При занесении инфекции во время операции на сердце развивается первичный перикардит.

Клиника заболевания начинается с гиперемии и отёчности. Затем в перикарде начинает накапливаться серозный экссудат. Со временем серозная жидкость становится гнойной. Эта жидкость может возникнуть в результате мелких травм сосудов, которые расширяются под воздействием кровяного давления.

Экссудата может набраться до 1,5л. Через некоторое время воспаление может распространиться на эпикард и миокард. В результате может развиться такое явление, как слипание эпикарда и перикарда между собой.

В дальнейшем в местах склеивания образовываются сращения, и затем массивные спайки, которые заполняют полости перикарда.

Клинические проявления

Клиника гнойного перикардита проявляется общей интоксикацией организма и гемодинамическим движением крови по сосудам. Также при этой патологии обостряется очаг первичной инфекции. Патогенез этого состояния заключается в ослаблении организма и усиленном размножении бактерий, в таком случае заболевание имеет бактериальную этиологию.

У всех больных, страдающих этим заболеванием, постоянно держится высокая температура. Её показатели могут постоянно меняться скачкообразно, сразу до 5 градусов вверх или вниз. В результате таких скачков больного регулярно трясёт или сильно выделяется пот. Аппетит падает, в результате чего появляется общая слабость.

В дальнейшем, когда в перикардиальной полости накапливается много гнойного экссудата, начинаются проблемы с функциональной деятельностью сердца. У больного появляется одышка, часто возникает тахикардия, кожные покровы синеют.

В области сердца возникает чувство тяжести, а затем появляются боли. Они могут отдавать в левую руку и под лопатку, что можно ошибочно принять за стенокардию.

Со временем приступы одышки усиливаются настолько, что больной с гнойным перикардитом не может лежать, а вынужден принимать положение полусидя.

Гной, накапливаясь в перикарде, создаёт давление на сосуды, трахею и пищевод. В результате на шее набухают вены, и появляется кашель. Больному становится трудно дышать и глотать. Из-за сдавливания вен происходит застой венозной крови, кровообращение затрудняется, в результате верхняя часть тела становится холодной.

Также создаётся давление на сердце, в результате чего происходит сердечная тампонада с повышением давления в венах и понижением в артериях. В области сердца возникают давящие боли. Даёт о себе знать и печень. Она увеличивается и становится болезненной при надавливании. У больного появляется страх приближающейся смерти.

Чаще всего гнойный перикардит переходит в фиброзный или адгезивный перикардит, что требует оперативного вмешательства.

Диагностика

При физикальном осмотре у пациента с гнойным перикардитом доктор находит припухлость верхних тканей в области перикарда. Также при пальпации легко обнаруживается увеличение печени и её болезненность. При прослушивании сердца слышен шум трения перикарда. Также слышны глухие тоны сердца. При простукивании определяется тупой звук. Артериальное давление на низких отметках, пульс учащён.

КТ – метод диагностики гнойного перикардита

Но для полной картины осмотра недостаточно. Чтобы подтвердить диагноз, больному назначают общий анализ крови, биохимическое обследование, рентген грудной клетки, КТ, МРТ и эхокардиографию.

Способы лечения

Лечение гнойного перикардита в период обострения осуществляется медикаментозными средствами. В первую очередь проводится борьба с инфекцией при помощи антибиотиков.

Если состояние запущено и накопилось много гноя, больному проводят пункцию или ставят дренаж, чтобы гнойный экссудат мог выходить наружу. Ему также назначаются антибиотики внутрь или в виде уколов, а также вводятся антибиотики в перикардиальную полость после откачивания гноя.

Если все эти меры не дают положительных результатов, проводится хирургическая операция, во время которой перикард очищают от гноя.

Медикаментозное

При обнаружении гнойного перикардита и выяснении причины его появления, больному назначают курс антибиотиков и симптоматическое лечение.

В перикардиальную полость, кроме антибиотиков, вводятся ферменты урокиназа или стрептокиназа. Антибиотики назначают в зависимости от возбудителя заболевания. Также прописываются обезболивающие, сердечные и мочегонные препараты. При затруднённом дыхании назначают оксигенотерапию.

Дренирование

Причины проведения дренажа перикардиальной полости – накопление экссудата в большом количестве, наличие спаек в полости, слишком густая жидкость, рецидивирующая тампонада сердца, хронические инфекции. Перед тем, как установить дренаж, проводится промывание перикарда раствором NaCl 9%.

Пункция перикарда

Есть несколько методов проведения данной процедуры. Например, способ Ларрея, которым пользуются с 1829 года. Больному делают местное обезболивание в виде укола между мечевидным отростком и хрящами рёбер.

Игла вводится на 1,5-2 см вглубь, затем она направляется  вверх ещё на 3-4 см вглубь и прокалывается перикард.

Таким образом, игла попадает в передне-нижний синус перикарда, где чаще всего происходит накапливание экссудата

Оперативное лечение

Если нет пользы от медикаментов и пункций, проводится хирургическое дренирование. Выполняется перикардиотомия, в процессе которой полость перикарда полностью очищается от гноя. Если есть спайки или локализованный гнойный очаг, назначается перикардэктомия.

Оксигенотерапия

Процедура назначается при видимом цианозе кожных покровов и одышки у больного. Ее проводят через носовой катетер или через маску. Кислород пропускают через пеногаситель. Самый простой из них – это этиловый спирт 96%.

Он наливается в специальный отдел прибора, через него пропускается О2, который идет из баллона или из центральной системы. Вначале кислород подают со скоростью 2 – 3 литра в минуту.

Лишь через несколько минут дозу увеличивают до 6-7 литров в минуту.

Оксигенотерапия – метод лечения гнойного перикардита

Возможные осложнения

Если экссудативный перикардит имеет вялотекущее течение, это не несет опасности для жизни пациента, функции сердца сохраняются. Но если на человека воздействует ряд провоцирующих факторов (вирусные инфекции, травмы и прочие), могут появиться различные осложнения. В частности:

  • Хронизация патологического процесса. Хронический перикардит становится причиной отсутствия или неправильно подобранного лечения. Также к хронизации заболевания могут привести воспалительные процессы в области перикарда, что сопровождается выраженным нагноением, а также порезы во время операций по удалению выпота.
  • Констриктивный перикардит. Является одним из осложнений хронической формы патологии, также может развиваться на фоне туберкулеза. Листы перикарда утолщаются, стенки становятся менее эластичными и застывают в одной форме. При такой патологии имеется высокий риск тампонады.
  • Псевдоаневризма левого желудочка. Является следствием бактериального воспаления. Такая патология требует незамедлительного лечения, иначе может развиться острая сердечная недостаточность.
  • Разрыв стенки левого желудочка. Требует срочного лечения, при отсутствии помощи сердечный ритм сбивается. А если не провести операцию, сердце может остановиться, и пациент умрет.

Чтобы избежать возникновения осложнений, после проведения лечения необходимо регулярно проходить осмотры у кардиолога. В первые 3-4 месяца рекомендуется посещать специалиста раз в 2-3 недели, а в дальнейшем – хотя бы раз в 3 месяца.

Прогноз

Обычно при экссудативном перикардите наблюдается благоприятный прогноз, но только в случае проведения адекватного лечения. Дальнейшее состояние больного будет зависеть от наличия осложнений. Из-за выпотов и тампонады сердца может развиться острая сердечная недостаточность.

Если не лечить гнойный перикардит в течение 1-4 недель, вероятность развития осложнений увеличивается на 45-91%. Примерно в половине случаев патология сопровождается осложнениями.

После хирургического вмешательства может наблюдаться один из следующих результатов:

  • полное выздоровление;
  • положительный исход, но необходимость в дальнейшей реабилитации;
  • положительный исход, но возникновение хронических изменений в области перикарда, появление сопутствующих патологий;
  • инвалидизация больного.

В некоторых случаях при неоказании своевременной помощи пациенту может наступить смерть.

Профилактические меры

Для профилактики развития экссудативного перикардита, необходимо своевременно лечить любые заболевания воспалительного характера.

При необходимости провести оперативное вмешательство на сердце или в области грудной клетки, нужно обращаться только к опытным специалистам.

Операции должны проводиться с соблюдением всех техник, должна выполняться правильная обработка ран в области сердца и перикарда.

Таким образом, экссудативный перикардит в большинстве случаев подается эффективной терапии и не сопровождается осложнениями. Но только при условии, что заболевание будет своевременно диагностировано, и начнется его лечение.

Источник: https://med-advisor.ru/gnojnyj-perikardit-01/

Гнойный перикардит – Медицинский справочник

Гнойный перикардит
Гнойный перикардит

Гнойный перикардит – инфекционное воспаление серозной оболочки сердца, сопровождающееся образованием гнойного выпота в околосердечной сумке.

Гнойный перикардит протекает с выраженными симптомами интоксикации (ознобами, лихорадкой, проливными потами, отсутствием аппетита) и нарушения гемодинамики (одышкой, цианозом, приступами сердцебиения и болей в области сердца).

Диагноз гнойного перикардита устанавливается по данным рентгенологического обследования, эхокардиографии, пункции перикарда. Лечение гнойного перикардита включает антибиотикотерапию, дренирование полости перикарда или перикардэктомию.

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит, характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке.

Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4—8,8% от числа всех перикардитов.

В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации.

В большинстве случаев гнойный перикардит развивается у больных с эмпиемой плевры, медиастинитом, пневмонией, абсцессом легкого, поддиафрагмальным абсцессом, миокардитом, инфекционным эндокардитом.

В этих случаях имеет место контактное распространение инфекции на перикард из соседних анатомических областей.

Метастатические (гематогенные и лимфогенные) гнойные перикардиты встречаются у пациентов с остеомиелитом, перитонитом, рожистым воспалением, ангиной, дифтерией, одонтогенной флегмоной полости рта, перитонзиллярным абсцессом, пародонтозом, абсцессом мягких тканей, сепсисом. При некоторых вирусных инфекциях (гриппе, ветряной оспе, кори) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огне­стрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода, вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22–31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками, пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой, микробактерией туберкулеза, гонококком. Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления.

При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда.

При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца.

Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»).

Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита.

По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия, ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии.

Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца, характеризующаяся артериальной гипотонией, нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти.

При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного.

Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличен­ная печень.

При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено.

Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления — нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости.

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца.

С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда.

Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография сердца.

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы.

В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии.

Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования — перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия.

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев.

Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность.

Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.

Источник: https://mukpomup.ru/%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D0%B9%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82/

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит (pericarditis purulenta) -гнойное воспаление перикарда (сердечнойсорочки).

Этиология и патогенез

Возбудителями гнойного перикардитаявляются стафилококки, энтеробактерии,гонококки, туберкулёзная палочка и др.Заболевание в основном вторичное -развивается как осложнение гнойногомедиастинита, абсцесса печени, гнойногоплеврита, перитонита, рожи, остеомиелита,флегмон различной локализации и др.

Основной путь распространения инфекциилимфогенный, реже – гематогенный. Возможени контактный путь – распространениевоспаления с соседних органов наперикард. Гнойный перикардит можетвстречаться как осложнение внутригрудныхопераций. Перикардит, возникающий послеранений сердца, перикарда, называютпервичным.

Воспаление перикарда развивается пообщим правилам и начинается с гиперемии,отёка, образования внутриперикардиальногоэкссудата, который вначале бываетсерозным, а затем становится гнойным.Выпот в перикарде может быть геморрагическогохарактера – вследствие микротравмырасширенных сосудов при работе сердца.

Количество экссудата может достигать0,5-1,5 л. В воспалительный процессвовлекаются эпикард, миокард (вторичныймиокардит).

Отложение фибрина на эпи- иперикарде приводит к склеиванию ихмежду собой с последующим образованиемв этих местах сращений – внутриперикардиальныхспаек, массивное развитие которыхприводит к облитерации полости перикарда.

Рис. 160. Торакостомия: а -поднадкостничная резекция ребра; б -рассечение ложа резецированного ребра,вскрытие плевральной полости и удалениегноя путём аспирации; в – формированиеторакостомы, подшивание надкостницы ккраям кожной раны. Концы рёбер укрытынадкостницей и мягкими тканями, прошитымисъёмными швами через все слои раны (1,2).

Клинические проявления и диагностика

Клинические проявления заболеванияопределяются двумя моментами: затруднениемработы сердца, обусловленным скоплениемэкссудата в сердечной сорочке, и гнойнойинтоксикацией.

При небольшом количестве воспалительногоэкссудата в сердечной сорочке обычнопочти не бывает сдавления сердца,скопление же большого количестваэкссудата приводит к развитию субъективныхи объективных изменений.

При этомотмечаются приступы сердцебиения, болив области сердца, появляются ощущениесдавления сердца, страх. Боли частоиррадиируют в левую руку и очень похожина боли при стенокардии. Пульс становитсямягким, неравномерным, с перебоями.Появляются одышка, цианоз и набуханиевен шеи.

При дальнейшем скоплениижидкости в перикарде отмечают кашель,затруднение глотания, что связано сосдавлением трахеи и пищевода. Мучительнаяодышка заставляет больного искатьположение, облегчающее дыхание, и онобычно полусидит, используя при вдохевспомогательные дыхательные мышцы.

Всвязи с резким затруднением венозногокровообращения возникает не толькоцианоз, но и похолодание верхней чаституловища, шеи, головы.

Перкуторно при перикардите выявляютрасширение границ сердечной тупости,которая принимает характерную треугольнуюформу, что связано с заполнениемэкссудатом сердечной сорочки и обоихнаддиафрагмальных и передневерхнегоеё заворотов.

Аускультативно в ранних фазах развитияперикардита выявляют шум тренияперикарда, который исчезает посленакопления экссудата в перикарде. Кэтому времени нарастает и становитсявыраженной глухость сердечных тонов.Сердечный толчок не определяется илиотмечается кнутри от левой границысердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанныхс накоплением экссудата в сердечнойсорочке, развиваются симптомы, вызванныегнойной интоксикацией: высокая температуратела, нередко с ознобом, лейкоцитоз спреобладанием нейтрофилов, слабость,отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследованииопределяется интенсивная треугольнаярасширенная тень в области сердца,подтверждающая скопление жидкости всердечной сумке. Используют специальныеметоды исследования – электрокардиографиюи электрокимографию.

Важным методом,подтверждающим диагноз экссудативногоперикардита и позволяющим определитьхарактер экссудата, произвестибактериологическое исследование,является пункция перикарда. Больному,находящемуся в положении сидя, производятместную инфильтрационную анестезиютканей основания мечевидного отростка,больше слева.

После этого в области угламежду соединением хряща VII ребра слевас основанием мечевидного отростка иглойили тонким троакаром прокалывают кожуи подкожную клетчатку. Иглу осторожнопродвигают за грудину по направлениювверх до получения жидкости при аспирации.Следует помнить о том, что глубокоепродвижение иглы может привести кповреждению сердца.

Пункция позволяетполучить экссудат для макроскопического,микроскопического и бактериологическогоисследования и в случае необходимостиполностью удалить жидкость из сердечнойсумки (рис. 161).

При пункции перикарда следует помнить,что основное количество жидкости приперикардите накапливается позадисердца, в нижних отделах сердечнойсумки, а сердце всегда прилежит к заднейповерхности грудины.

Рис. 161. Пункция полостиперикарда: а – у основания мечевидногоотростка; б – через пятое межреберье попарастернальной линии.

Дифференцировать гнойный перикардитнеобходимо с левосторонним экссудативнымплевритом, смещающим сердце вправо, ис расширением сердца. Рентгенологическоеисследование, а в необходимых случаяхплевральная пункция позволяют уточнитьдиагноз.

Для дифференциации перикардита ирасширения сердца необходимо тщательнособрать анамнез, при этом обычно удаётсявыявить длительно существующее сердечноезаболевание, приведшее к расширениюсердца.

Имеют значение также данныеаускультации (глухие тоны при перикардите)и рентгенологического исследования.

Большую роль в дифференциации расширениясердца и гнойного перикардита играюттакже симптомы гнойной интоксикации,наблюдаемые при последнем.

Источник: https://studfile.net/preview/6205036/page:64/

Описание гнойного перикардита

Гнойный перикардит (ГП) развивается из-за инфекции, попавшей в перикардиальное пространство, которая способствует продуцированию гнойной жидкости на макроскопическом или микроскопическом уровне. Заболевание может развиваться первично (что бывает крайне редко) или вторично по отношению к другому инфекционному процессу.

Выделяют пять патогенных механизмов, которые могут привести к инвазии перикардиального пространства, вызывая вторичный гнойный перикардит:

  • Распространение инфекции из смежных участков, чаще всего расположенных внутри грудной клетки.
  • Гематогенное распространение – инфекция попадает в перикард по кровеносным сосудам.
  • Попадание инфекции из миокарда – при различных заболеваниях, в основном при миокардите, происходит занесение инфекции в рядом расположенных перикард.
  • Проникающая травма или операция – при ранении и хирургическом вмешательстве может заносится возбудитель в перикард или окружающие ткани.
  • Распространение с субдиафрагмального участка – имеется в виду, что при инфицировании диафрагмы возбудитель может попадать в рядом расположенный перикард.

Нужно отметить, что пневмококк чаще всего имеет прямую связь с непрерывным распространением из органов грудной полости, тогда как золотистый стафилококк чаще инфицирует перикард посредством гематогенного пути передачи.

Гнойный перикардит в настоящее время очень редко встречается. Чаще всего определяется у людей с предшествующими заболеваниями перикарда или которые проходили химиотерапию.

Дополнительно выделяют следующие факторы риска по гнойному перикардиту:

  • Перенесение операции на сердце.
  • Прохождение диализа.
  • Иммуносупрессия.
  • Алкоголизм.
  • Травма грудной клетки.

До появления антибиотикотерапии ГП был распространенным осложнением пневмонии, эндокардита, менингита и других инфекций различной степени тяжести, включая инфекционное поражение кости, кожи и уха.

Ретроспективный анализ, проведенный в испанской больнице с участием 593 601 больных в период с 1972 по 1991 год, выявил 33 случая гнойного перикардита, из которых только 19 (57%) были диагностированы при жизни, в основном потому, что такой диагноз рассматривался.

Причины развития гнойного перикардита

В одном из исследований, проведенном в США, было определено, что гнойный перикардит встречался чаще всего у детей и после 50 лет, и намного реже – в других возрастных группах. В развивающихся странах ГП является нередким осложнением тяжелой инфекции (особенно из-за золотистого стафилококка или стрептококка) у детей.

До 1940 года соотношение мужчин и женщин, болевших ГП, составляло 4: 1, но позже частота встречаемости болезни между полами стала одинаковой.

Организмы, вызывающие гнойный перикардит:

  • Чаще всего гнойные перикардиты вызывают стафилококки, стрептококки и грамотрицательные организмы, такие как протей, эшерихия коли, псевдомонады и клебсиеллы.
  • Neisseria meningitidis, на долю которого приходится около 3% из всех случаев гнойного перикардита, обычно вызывает перикардит после менингококцемии у пациентов с менингитом.
  • Грибы и простейшие определяются редко, но все чаще видно, что основной причиной гнойного перикардита является ослабленный иммунитет, при этом поражение миокарда грибком обычно предшествует развитию перикардита.

Редкие причины развития гнойного перикардита

БактериальныеНебактериальные
Актинобацилла (Actinobacillus)Легионелла (Legionella)Гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae)Бактерия группы HACEK (Eikenellal corrodens)

Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) Возбудитель гистоплазмозу (Histoplasma)

Возбудитель бластомикоза (Blastomyces)Возбудитель кокцидиоза (Coccidioides)Возбудитель аспергиллеза (Aspergillus)Возбудитель кандидоза (Candida)Возбудитель токсоплазмоза (Toxoplasma)Возбудитель нокардиоза (Nocardia)

Возбудитель амебиаза (Entamoeba)

 Острый гнойный перикардит

При развитии острой формы заболевания в первую очередь обращают на себя внимание симптомы и признаки, наиболее свойственные гнойному перикардиту. Чаще всего он проходит как острый лихорадочный процесс. При этом наличие сопутствующей инфекции, которая обычно является причиной заболевания, может маскировать основные симптомы и признаки гнойного перикардита.

Выделяют следующие основные клинические особенности заболевания:

  • Лихорадка
  • Одышка
  • Боль в груди
  • Парадоксальный пульс (Pulsus paradoxus)
  • Гепатомегалия
  • Повышенное центральное венозное давление
  • Шум трения перикарда
  • Асцит

Большинство больных жалуется на лихорадку и довольно много – на одышку, но только у половины определяется боль в груди при врачебном осмотре. Также нередко отсутствуют “классические” признаки, такие как повышение центрального венозного давления или определение парадоксального пульса.

Наиболее распространенные сопутствующие инфекционные заболевания у больных с гнойным перикардитом (на основании исследований) следующие:

  • Пневмония (особенно пневмококковая).
  • Средний отит.
  • Менингит (особенно менингококковый).
  • Кожные инфекционные болезни.
  • Стафилококковый остеомиелит.
  • Субдиафрагмальные абсцессы.

Дополнительно важно указать, что у больных с предположительным острым гнойным перикардитом могут на самом деле определяться несердечные инфекционные заболевания, по типу молниеносной системной красной волчанки, эритематоза, эмпиемы, острого инфаркта миокарда и злокачественного новообразования.

Диагностика гнойного перикардита

Появление эхокардиографии значительно улучшило качество диагностики перикардиальных заболеваний.

Дополнительно может использоваться:

  • Компьютерная томография, которая обеспечивает адекватную визуализацию.
  • Электрокардиография в 12 стандартных отведениях, позволяющая определить тахикардию.
  • Рентгенография органов грудной клетки, нередко указывающая на увеличенный диаметр сердца.
  • Общий анализ крови, который дает возможность выявить лейкоцитоз и другие патологические изменения крови.

В зависимости от вида сопутствующего заболевания может назначаться бактериологический посев крови и определяться скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы, титры сыворотки и пр.

Гнойный перикардит: лечение

Существуют общие принципы терапии гнойного перикардита, которые применяются к большинству больных этим заболеванием.

  • Лечение включает дренирование перикардиального пространства.
  • Используется системная антибактериальная терапия, причем первоначально может использоваться ванкомицин и цефтриаксон или имипенем, меропенем или пиперациллин-тазобактам, вместе с флуконазолом, особенно у больных с ослабленным иммунитетом, а затем проводится коррекция в соответствии с результатами микробиологического исследования.

Стоит отметить, что местная антибактериальная терапия не приносит пользы. Лечение антибиотиками должно продолжаться в течение не менее 28 дней или до тех пор, пока не утихнет температура и лабораторные признаки инфекции будут отсутствовать.

Первая помощь при гнойном перикардите и различных осложнениях

Неотложная помощь больным с ГП направлена на оперативную диагностику и лечение больных, находящихся в потенциально опасном для жизни состоянии. Торакотомия и перикардиотомия могут потребоваться, если у больного определяется быстрое ухудшение или остановка сердца. Вместе с ГП может определяться выпот или тампонада сердца.

Выпотной ГП

В идеале эхокардиография позволяет определить наличие или отсутствие выпота в перикарде.

Если не отмечается выпот перикарда, больной находится в стабильном состоянии и предположительной причиной болезни являются вирусы, тогда больной может быть выписан с соответствующими инструкциями и последующим наблюдением.

При наличии большого выпота стабильному больному может быть рекомендован перикардиоцентез или установка перикардиального окна.

Тампонада сердца

Лечение этого состояния зависит от стабильности больного. При нестабильном самочувствии может потребоваться немедленное лечение увеличения перикардиального давления с помощью перикардиоцентеза.

Иногда удаление всего 30-50 мл может привести к значительному улучшению гемодинамики.

Также может отмечаться подострая тампонада (периодически с декомпрессией) и тогда оказывается полезным кардиоторакальное воздействие, применяемое для лечения травм сердца.

: Пункция перикарда

Оперативное лечение гнойного перикардита

Стратегия, принятая для достижения полного дренирования перикардиального пространства, будет зависеть от людских и технических ресурсов учреждения, занимающегося лечением больного. В зависимости от ситуации и показаний может быть выполнен перикардиоцентез, перикардиотомия, перикардэктомия.

Перикардиоцентез. Это самый простой и быстрый метод, но часто он неэффективен при дренировании густой гнойной жидкости.

Этот способ воздействия также может приводить к развитию констриктивного перикардита. Внутриперикардиальная инфузия фибринолитиков или антибиотиков может повысить терапевтическую эффективность перикардиоцентеза.

При определении связи с осложнениями этот метод терапии обычно не рекомендуется.

Перикардиотомия (создание перикардиального окна). Это метод, упоминаемый в рекомендациях Европейского общества кардиологов, поскольку он связан с более высокой частотой успеха и меньшей частотой возникновения констриктивного перикардита.

Перикардэктомия. При его использовании риск смерти возрастает до 8%, но именно этот подход позволяет разрешить все ситуации, даже самые сложные, связанные со спайками, локализованными выпотами или постоянной инфекцией.

Без дренирования перикардиального пространства гнойный перикардит неизбежно приводит к смерти.

Смертность у пациентов, которые были быстро диагностированы и надлежащим образом излечены, составляет 40%, как правило, из-за тампонады сердца, септического шока или сужения перикардиального пространства.

Смертность увеличивается, чем дольше диагностируется заболевание, а также при задержке соответствующего лечения. Риск смерти особенно высок у больных с инфекцией S. aureus и при серьезном истощении организма.

Гнойный перикардит: фото

Торакоабдоминальная компьютерная томография. Кадр 1: изображение абсцесса печени (стрелка B), распространяющегося по направлению к внегрудной области вдоль подкожной плоскости (стрелка A). Кадр 2: изображение тяжелого перикардиального выпота.

Эхокардиограмма (субсифоидный вид) показывает периферический перикардиальный выпот (отмечено *).

(A) Трансторакальная эхокардиограмма, показывающая расширенную нижнюю полую вену (НПВ), которая часто наблюдается при тампонаде сердца. (B) Зеленая перикардиальная жидкость, полученная после экстренного перикардиоцентеза, в которой размножилась бактериальная флора.

Заключение

Гнойный перикардит достаточно редкое заболевание, но считается одним из осложнений пневмонии и других инфекционных патологий, которые могут увеличиваться по своей частоте, особенно в группе больных с ослабленным иммунитетом. “Классические” симптомы и признаки часто отсутствуют (особенно при расстройстве иммунной системы).

Эхокардиография с последующим перикардиоцентезом являются часто используемыми исследованиями. Если диагноз установлен рано, тогда после соответствующего лечения дается отличный прогноз. Терапия ГП в основном состоит из антибиотиков и хирургического вмешательства, которое подбирается с учетом индивидуальных показаний.

: Перикардит сердца

Источник: https://arrhythmia.center/gnoynyiy-perikardit/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.