Двухпучковая блокада сердца

Содержание

Блокада ножек пучка Гиса

Двухпучковая блокада сердца

Блокада ножек пучка Гиса – нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса.

Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии.

Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца.

Блокада ножек пучка Гиса – неполное или полное нарушение прохождения электрического импульса по пучкам клеток проводящей системы сердца, приводящее к изменению последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков.

В кардиологии блокада ножек пучка Гиса не рассматривается как самостоятельное заболевание. Как правило, она выступает следствием и одновременно электрокардиографическим симптомом какой-либо самостоятельной сердечной патологии.

По данным ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса диагностируется у 0,6 % людей, чаще у мужчин; среди лиц старше 60 лет ее частота увеличивается до 1—2 %.

Пучок Гиса – часть проводящей системы сердца, представленная скоплениями видоизмененных мышечных волокон. В межжелудочковой перегородке пучок Гиса разделяется на две ножки – правую и левую. В свою очередь, левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, которые спускаются по обеим сторонам межжелудочковой перегородки.

Самыми мелкими ветвями внутрижелудочковой проводящей системы являются волокна Пуркинье, которые пронизывают всю сердечную мышцу и непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков.

Сокращения миокарда происходит благодаря распространению электрических импульсов, зародившихся в синусовом узле, через предсердия на атриовентрикулярный узел, затем – по пучку Гиса и его ножкам к волокнам Пуркинье.

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами.

Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.

К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.

С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми.

К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви.

Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.

По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.

Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени.

В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени.

Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.

Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).

Блокады ножек пучка Гиса не имеют самостоятельных клинических проявлений; в большинстве случаев они проявляются симптомами основного заболевания и специфическими изменениями ЭКГ. В ряде случаев, при снижении сердечного выброса, блокада ножек пучка Гиса может сопровождаться частыми головокружениями, выраженной брадикардией, иногда – приступами потери сознания.

Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП.

При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса.

Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.

ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада).

Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек.

или больше.

В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.

Двухпучковые блокады

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем – его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка.

Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.

При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем – по сократительным волокнам к правому желудочку. ЭКГ отражает признаки блокады левой задней ветви и правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо. Данное сочетание свидетельствует о распространенных и глубоких изменениях миокарда.

Трехпучковая блокада

Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.

В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов.

При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.

ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности – чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование.

Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.

Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание.

При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.

При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.

Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/ventriculonector

Блокада ножек пучка Гиса: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Двухпучковая блокада сердца

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное нарушением внутрисердечной проводимости и характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной либо нескольким ветвям пучка Гиса.

Причины

Блокада ножек пучка Гиса может возникать по самым разным причинами.

Блокада правой ножки пучка Гиса формируется при заболеваниях, которые связаны с перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, таких как митральный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, недостаточность трехстворчатого клапана, ишемическая болезнь сердца, легочное сердце, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса происходит на основе атеросклеротического кардиосклероза, дефекта аортального клапана, кардиомиопатии, инфаркта миокарда, миокардита, бактериального эндокардита, миокардиодистрофии. Иногда блокада ножки пучка Гиса возникает при тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Двухпучковые блокады обычно вызывают аортальные пороки или коарктация аорты.

Симптомы

Ниже представлены самые распространенные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае развития полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины межжелудочковой перегородки.

При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса.

В редких случаях неполная блокада правой ножки пучка Гиса может выявляться у практически здоровых молодых людей, которая в данном случае расценивается как вариант физиологической нормы.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки. Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка по волокнам Пуркинье.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса основывается на расстройстве проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В этом случае после возбуждения межжелудочковой перегородки и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье нервный сигнал распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу-вверх.

Двухпучковые блокады

В том случае если блокада правой ножки пучка Гиса сочетается с блокадой левой передней ветви электрический импульс передается по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем – его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на мышцу правого желудочка.

Трехпучковая блокада

При неполной трехпучковой блокаде распространение импульса возбуждения происходит к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I либо II степени.

При полной трехпучковой блокаде проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным, что вызывает разобщение предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, обусловленном малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной выраженности.

Диагностика

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса является проведение стандартной электрокардиографии и ее разновидностей – чреспищеводной электрокардиографии, ритмокардиографии, суточного ЭКГ-мониторирования. При необходимости больному может быть дополнительно назначено проведение эхокардиографии, магниторезонансной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии сердца.

Лечение

На данный момент не разработано специфической терапии блокады ножек пучка Гиса. При данном нарушении лечение направлено на основное заболевание.

При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.

При АВ-блокадах рассматривается возможность имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Профилактика

Профилактика развития данной патологии направлена на своевременное лечение заболеваний способных вызвать блокаду ножек пучка Гиса.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/blokada-nozhek-puchka-gisa.htm

Двухпучковая блокада сердца

Двухпучковая блокада сердца

Если имеется значительная полная блокада правого желудочка в сочетании со значительным ПВГ и полной блокадой левых отделов сердца первой степени и/или с левой париетальной блокадой и/или с увеличением левого желудочка, то правые силы нечетко превалируют над левыми силами (ПВГ+комбинации), и поэтому результирующие силы направлены вперед и вверх, вместо того чтобы быть направленными вправо.

Это происходит вследствие. того, что существует равновесие между конечными силами, создаваемыми изолированной задержкой импульса в свободной стенке левого желудочка, которые сами по себе могут сместить силы назад и влево, и задержкой импульса в правой части, вызванной изолированной блокадой правого желудочка, которая может направить силы вперед и вправо.

По этой причине отведение V1 продолжает регистрировать доминирующую конфигурацию зубца R, потому что финальные передние силы, будучи левыми, все еще остаются в положительном полуполе отведения V1.

В противоположность этому широкий зубец R или qR без зубца S или с минимальным зубцом S наблюдается и отведении I и aVL, а зубец rS или QS — в отведении II, III и аVF.

Из-за того что конечные силы направлены влево и вверх, Rosenbaum назвал такую двухпучковую блокаду правого желудочка «замаскированной блокадой», потому что она скорее похожа на блокаду правого желудочка в горизонтальной плоскости и на блокаду левого желудочка во фронтальной плоскости.

Рассмотрим двухпучковую блокаду в сочетании с левой париетальной блокадой (если имеется зубец q в отведении I и aVL) или с полной блокадой левого желудочка I степени (если имеются единичные зубцы R в отведении I и aVL). Последний пример является по существу трехпучковой блокадой и в этом случае интервал Р—R часто бывает удлинен. Замаскированные блокады могут исчезать при значительной АВ блокаде.

При скрытой блокаде ВКХ может регистрировать ротацию петли QRS по часовой стрелке или против нее в горизонтальной плоскости, последний тип ротации наблюдается при сочетанных заболеваниях сердца.

Скрытая блокада обычно наблюдается у очень пожилых больных с изменениями проводимости в других областях проводящей системы и с тяжелым заболеванием сердца.

Она часто наблюдается при болезни Шагаса и реже при других заболеваниях. Практический опыт подтверждает плохой прогноз и большое число случаев АВ блокады (40% в течение первого года).

Прогноз не улучшается после имплантации пейсмекера, обусловленной основным заболеванием сердца.

Иногда передневерхний гемиблок полностью скрывает блокаду правого желудочка в обычных отведениях, но не в высоких отведениях V1, смещая конечные силы из положительного полуполя в отведение V1.

Это особенно часто наблюдается в тех случаях, когда ПВГ сочетается с левым париетальным блоком, причем при блокаде правого желудочка первой степени. В таких случаях зубец rSR’ наблюдается в отведении V1, а комплекс QRS широкий.

Если регистрация происходит в высоком отведении V1, то зубец r исчезает.

Оглавление темы «Блокады пучков Гиса и преждевременное возбуждение желудочков»:

ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА

ДВУХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА — нарушение проведения наджелудочковых импульсов. возникающее при поражении 2 ножек пучка Гиса.

Этиология и патогенез

Возбуждение, исходящее из узла Гавара, проходит через общий ствол и 2 ножки пучка Гиса и через разветвления волокон Пуркинье. Возбуждение распространяется от внутренних к внешним участкам сердца в направлениях, перпендикулярных стенкам.

Межжелудочковая перегородка активизируется с двух сторон, справа и слева, в направлении от эндокарда внутрь. В области ножек пучка Гиса и их разветвлений поражение наблюдается нечасто.

Причиной тяжелых нарушений проводимости пучка Гиса является его органическое изменение при ревматизме, дифтерийном миокардите, атеросклерозе артерий. питающих пучок, сифилитическом миокардите, инфаркте миокарда.

Когда пучок Гиса совершенно теряет проводимость, наступает пауза в деятельности желудочков.

Обычно в этих случаях в оставшемся целом отрезке пучка вырабатываются импульсы к сокращению, получается самостоятельный ритм желудочков:

1) медленный (30—40 сокращений в минуту);

2) правильный;

3) почти не зависящий от экстракардиальных иннервационных влияний.

Предсердия в это время продолжают сокращаться своим ритмом, более частым. Это носит название полной атриовентрикулярной диссоциации, или полной блокадой. Полная предсердно-желудочковая блокада может протекать бессимптомно. Чаще пациентов беспокоят сердцебиение, головокружение, обмороки. Аускультативно выслушивается систолический шум, иногда — пушечный тон.

Диагностика

Проводится на основании данных ЭКГ, ФКГ и SV исследований.

Клиническая картина двухпучковой блокады. Установка кардиостимулятора при двухпучковой блокаде

Больные с полной блокадой правого желудочка и ПВГ ше являются однородной группой, хотя это сочетание считается самым распространенным проявлением двухпучкового блока, все же реальное число случаев значительной АВ блокады в таких случаях точно не известно и зависит во многом от клинической картины. АВ блокада часто наблюдается на острой фазе инфаркта миокарда и еще чаще при трехпучковом блоке (блокада правого желудочка, перемежающаяся с ПВГ и ЗНГ), в то время как она редко возникает при отсутствии заболеваний сердца.

Двухпучковая блокада выявлена приблизительно у 0,1% всего населения, в то время как у 5—10% больных, поступивших с острым инфарктом миокарда, развивается двухпучковая блокада, что существенно утяжеляет прогноз.

Приблизительно у 80% больных со значительной желудочковой блокадой (полная блокада правого желудочка+ПВГ, изолированная полная блокада правого желудочка или левого желудочка) были выявлены сочетанные заболевания сердца [55J.

За период трехлетнего наблюдения АВ блокада II или III степени у 5% сочеталась с заболеванием сердца и только у 1% существовала изолированно (р70 мс, по данным одних авторов, или >100 мс — по данным других) или индукцию инфрагисовой блокады стимуляцией предсердий.

В этом случае рекомендуется имплантация пейсмекера.

Оглавление темы «Блокады пучков Гиса и преждевременное возбуждение желудочков»:

Украинские власти грозят Донецку и Луганску полной блокадой

Источник: https://heal-cardio.com/2016/04/19/dvuhpuchkovaja-blokada-serdca/

Блокада пучка гиса: причины, симптомы и методы терапии – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Двухпучковая блокада сердца

В расшифровке электрокардиограммы пациенты нередко видят заключение «блокада левой ножки пучка Гиса». Данный диагноз вызывает множество вопросов и опасений. Что это за сердечная структура? Чем опасна ее блокада и как распознать ее возникновение? В статье мы постараемся подробно и максимально простым языком разобрать синдром блокады этого элемента сердца.

Что такое пучок Гиса?

Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия.

Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам.

Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда.

Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку желудочков.

Таким образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)

Виды блокад

Уровень поражения определяется по отделу пучка, в котором перестает проводиться возбуждение от АВ-узла. Выделяют следующие виды блокады пучка Гиса:

  • однопучковая – нарушение распространения электрического импульса по правой ножке или одной из ветвей (задней или передней) левой ножки;
  • двухпучковая – возбуждение от основного ствола пучка Гиса не доходит к обеим ветвям левой ножки или к одной из ветвей и правой ножке;
  • трехпучковая – единовременное поражение обеих ножек.

Любой из 3 видов блокад может быть полным (проводимость прервана полностью) или частичным (проводимость замедлена). Это отражается в характерных изменениях на ЭКГ. Кроме того, на кардиограмме регистрируются следующие виды блокады пучка Гиса:

  • постоянная – ЭКГ-признаки нарушения проводимости в пучке отображаются постоянно;
  • интермиттирующая – блокада появляется и исчезает во время записи кардиограммы;
  • преходящая – изменения регистрируются не при каждой записи ЭКГ;
  • альтернирующая – во время записи ЭКГ разные виды блокады сменяют друг друга.

Общие причины блокад ЛНПГ

Нарушение проводимости в волокнах пучка Гиса может возникать как по сердечным, так и внесердечным причинам. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых может встречаться данный синдром, являются:

  • Пороки сердца: стеноз или недостаточность аортального клапана, митральная недостаточность, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок;
  • Хронические формы ишемии сердца, особенно в сочетании с артериальной гипертензией;
  • Острый инфаркт миокарда;
  • Воспаление мышечной оболочки сердца(миокардит) различного генеза;
  • Ревматическое поражение сердца;
  • Кардиомиопатии любого генеза.

Внесердечные причины блокад – заболевания, при которых происходит вторичное поражение миокарда желудочков (гипертрофия, дистрофическая трансформация). К ним относятся:

  • Заболевания дыхательной системы, сопровождающееся тяжелой обструкцией легких: эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, тяжелая форма бронхиальной астмы. Приводят к развитию «легочного» сердца – гипертрофии миокарда.
  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Алкогольная и медикаментозная интоксикации, приводящие к обширным повреждениям миокарда.
  • Болезни щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
  • Ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

При нарушении прохождения импульса через левую переднюю ветвь ПГ возбуждение не достигает переднебоковой стенки левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при:

  • переднем или переднебоковом остром инфаркте миокарда;
  • выраженном расширении стенок ЛЖ вследствие гипертонии, пороков клапанного аппарата сердца;
  • миокардитов ревматического и инфекционного происхождения;
  • кардиомиопатии.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Встречается реже, чем поражение передней ветви. Электрический импульс не распространяется к задненижнему отделу ЛЖ. Блокада задней ветви ЛНПГ возникает при:

  • заднедиафрагмальном остром ИМ;
  • ТЭЛА;
  • атеросклеротическом кардиосклерозе;
  • кардиомиопатиях различного происхождения.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Проявляется замедлением проводимости по обоим ветвям ЛНПГ. При этом левый желудочек возбуждается медленней, чем правый. Причины:

  • артериальная гипертензия;
  • инфаркт миокарда;
  • врожденные и приобретенные пороки аортального клапана;
  • кардиосклероз.

Симптомы

Клиническая картина при нарушениях проводимости по левой ножке пучка Гиса изменяется в зависимости от уровня поражения.

При отсутствии прохождения импульса по одной из ветвей (передней или задней) симптомов может не быть вовсе или жалобы будут на проявления основного заболевания, вызвавшего блокаду.

Нередко одно- и двухпучковые блокады обнаруживаются только при проведении ЭКГ. Их возникновение не влияет на качество жизни и здоровье пациента.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления… Изучить метод…

Полная блокада общего ствола ЛНПГ проявляется ощущением сердцебиения, болью за грудиной, иррадиирущей в шею, эпигастрий, левую руку. Но на первый план выступают симптомы заболеваний, приведших к обширному поражению проводящей системы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, артериальная гипертензия, пороки сердца).

При полном или частичном нарушении проведения импульса по всем ветвям пучка Гиса (трехпучковая блокада) клинические проявления более выражены. Основными признаками синдрома являются:

  • ощущения усиленного сердцебиения;
  • приступы головокружения;
  • частые обморочные состояния из-за мозговой ишемии (синдром Морганьи-Адамса-Стокса);
  • тошнота;
  • боли в области сердца.

Возникновение симптомов БЛНПГ нельзя игнорировать. Она может привести к опасным нарушениям ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии – внезапной сердечной смерти.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики блокад пучка Гиса является электрокардиография.  Нередко признаки нарушенной проводимости регистрируются на кардиограмме еще до возникновения клинических проявлений. Для определения вида и динамического наблюдения за проявлениями блокады проводят суточное мониторирование ЭКГ (Холтер-мониторинг).

УЗИ сердца(ЭХО-КГ), допплеровское исследование коронарных сосудов, мониторинг артериального давления, чреспищеводная ЭКГ, определение биохимических маркеров поражения миокарда – дополнительные методы диагностики БЛНПГ, определяющие основную причину возникновения синдрома.

Признаки блокады на ЭКГ

Для обнаружения ЭКГ-признаков различных блокад ЛНПГ обращают внимания на изменения желудочкового комплекса (зубцов Q, R, S) в левых отведениях и положение электрической оси сердца.

Признаки БЛНПГ на ЭКГ

При блокаде левой задней ветви желудочковый комплекс деформируется. В первом стандартном и AVL отведениях он приобретает вид r S – низкоамплитудный зубец R переходит в глубокий S при отсутствии зубца Q.

В третьем стандартном и AVF отведениях в комплексе отсутствует зубец S, а неглубокий Q сменяется высокоамплитудным R (комплекс q R). Самый высокий R регистрируется в III отведении, т.е.

электрическая ось сердца смещена вправо.

Нарушение проводимости по левой передней ветви отражается на кардиограмме следующими изменениями:

  • комплекс q R в отведениях I, AVL;
  • комплекс r S в отведениях II-III, AVF;
  • отклонение ЭОС влево – высокоамплитудный R в первом стандартном отведении.

При полной блокаде деформации зубцов выражены сильнее, чем при неполной. В тех же отведениях зубец R принимает форму буквы М, а S становится похож на «козью ножку». Желудочковый комплекс длится более 0,12 с. Иногда на кардиограмме регистрируется отклонение ЭОС влево.

Лечение

Однопучковая или неполная двухпучковая БЛНПГ в лечении не нуждаются. Они не приводят к серьёзным осложнениям. Нахождение ее ЭКГ-признаков у ребенка до подросткового возраста может считаться вариантом нормы при исключении органического поражения миокарда.

При полной блокаде требуется лечение основной причины развития синдрома. Часто назначаются следующие виды лекарственных препаратов:

  • Инъекции витаминов группы В (тиамин, рибофлавин) и никотиновой кислоты.
  • Растительные препараты седативного действия: настойки валерианы, пустырника, комплексные растительные препараты («Седавит», «Ново-Пассит»).
  • Лекарства для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Эналоприл»), блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Нифедипин»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2 типа («Лозартан», «Валсартан»), диуретики («Лазикс», «Индапамид», «Гидрохлортиазид»), бета-адреноблокаторы («Метапролол», «Атенолол»).
  • Средства, улучшающие кровоток в корональных артериях (лечение сердечной ишемии): нитроглицерин, изосорбида моно- и динитраты, молсидомин.
  • Сердечные гликозиды (терапия сердечной недостаточности): «Коргликон», «Строфантин», «Дигоксин».
  • Статины (лечение атеросклеротического поражения коронарных сосудов): «Аторвастатин», «Симвастатин».
  • Ацетилсалициловая кислота («Аспирин кардио», «Аспикард», «Акард») – антиагрегант для профилактики образования тромбов.
  • Антибиотики пенициллинового ряда для терапии инфекционного поражения оболочек сердца.
  • Препараты для устранения хронической обструкции легких: ингаляции стероидных гормонов и бета-адреноблокаторов («Беротек», «Беродуал», «Будесонид»).

Трехпучковая блокада, переходящая в нарушение проводимости АВ-узла с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, требует хирургического вмешательства. Пациенту вживляется искусственный водитель ритма для постоянной электрокардиостимуляции.

Народные средства лечения малоэффективные при развитии БЛНПГ. Устранить симптомы усиленного сердцебиения помогут фитосборы, содержащие травы с выраженным седативным действием (валериана, перечная мята, пустырник, боярышник). Однако рецепты народной медицины можно использовать только в качестве дополнения к традиционной терапии, назначенной врачом.

Перечная мята

Опасность и осложнения

Выявление блокады пучка Гиса – опасно ли это?

Частичное нарушение проводимости по отдельным ветвям ЛНПГ не несет никаких опасных последствий при отсутствии других патологий сердечно-сосудистой системы. Ее не нужно лечить.

При этом рекомендуется ежегодно проходить ЭКГ для динамического наблюдения за работой сердца. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный.

Такие нарушения сердечной проводимости не являются критерием для отсрочки службы в армии или для недопуска к выполнению работ, связанных с активной физической нагрузкой.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса или трехпучковая блокады – опасные для здоровья и жизни состояния. При отсутствии должного лечения они могут закончится смертельным исходом. Наиболее частыми осложнениями ПБЛНПГ являются асистолия (прекращение сердечной деятельности), фибрилляция желудочков, приступы пароксизмальной тахикардии.

Профилактика

Профилактика развития и прогрессирования БЛНПГ схожа с рекомендациями по предупреждению всех сердечно-сосудистых заболеваний. Основными ее пунктами являются:

  • Активный образ жизни.
  • Контроль веса.
  • Отказ от алкоголя и курения.
  • Устранение стрессов, рациональный режим труда и отдыха.
  • Употребление поваренной соли в суточной дозе не более 5 г/день.
  • Регулярное прохождение профилактических осмотров и ЭКГ.

Источник: https://gp2.su/prochee/blokada-puchka-gisa-prichiny-simptomy-i-metody-terapii.html

Трехпучковая блокада: варианты, ЭКГ-критерии, примеры

Двухпучковая блокада сердца
Подробности : 04.09.

2019 , Max Romanchenko

Трехпучковая блокада – ЭКГ-феномен, не совсем корректно называющий особую комбинацию нарушений проводящей системы сердца: являясь более тяжелым, чем двухпучковая блокада, состоянием, трехпучковая блокада – это одновременное нарушение проведения по всем трем проводящим путям: ПНПГ, передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ. Это абсолютно ожидаемо приводит к полному разобщению предсердной и желудочковой активности, и на стандартной ЭКГ будет выглядеть как полная AV-блокада. 

Однако при анализе ЭКГ термином “трехпучковая блокада” принято называть состояния, при которых AV-проведение все ещё существует:

  • Двухпучковая блокада + AV-блокада I степени (наиболее частый и благоприятный вариант);
  • Двухпучковая блокада + AV-блокада II степени;
  • ПБПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ (наиболее “истинный” и неблагоприятный вариант).

Не смотря на то, что у пациентов с двухпучковой блокадой + АВ-блокадой I-II степени традиционно диагностируется “трехпучковая блокада”, по стандартной ЭКГ невозможно оценить, где задерживается проведение импульса: в AV-узле либо в единственной действующей ветви ножек пучка Гиса. На этот вопрос ответить можно только проведя электрофизиологическое исследование сердца с использованием эндокардиального электрода.

Механизм развития трехпучковой блокады

В основе лежит прогрессирующее повреждение проводящей системы сердца – как вследствие возрастных дегенеративных процессов (например, болезнь Лева-Ленегра, хроническая ИБС), так и при острых повреждениях (ишемия/инфаркт миокарда, миокардит, оперативные вмешательства). 

Первой обычно блокируется правая ножка пучка Гиса, затем менее мощная передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, и последней в процесс вовлекается задняя ветвь ЛНПГ.

Поскольку анатомически задняя ветвь ЛНПГ представлена не тонким пучком волокон, а более мощной и широкой сетью, – проведение по ней может замедляться постепенно.

На поверхностной ЭКГ увеличение времени проведения импульса на миокард желудочков будет проявляться удлинением интервала P-Q, то есть, будет выглядеть как АВ-блокада I-II ст., хотя на самом деле через АВ-соединение импульс проходит с нормальной скоростью, а замедляется в поврежденном пучке левой ножки.

ЭКГ-признаки трехпучковой блокады

  • Синусовый ритм или фибрилляция/трепетание предсердий;
  • Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада I степени;
  • Признаки БПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ + AV-блокада II степени;
  • ПБПНПГ + интермиттирующая блокада передней ветви ЛНПГ и задней ветви ЛНПГ

Пример №1: БПНПГ + БПВЛНПГ + AV-блокада I степени

  • Соблюдаются критерии БПНПГ (расширение QRS>0,12 сек.

    , комплекс rSR' в V1, широкий S в V6);

  • Соблюдаются критерии блокады передней ветви ЛНПГ (α=-50°; qR в I и aVL; время внутреннего отклонения (время от начала QRS до пика волны R) в aVL > 45 мсек.

    );

  • АВ-блокада I степени (PQ=280 мсек.);
  • Данный пациент был абсолютно бессимптомным, – никакого специфического лечения выявленной трехпучковой блокады не требуется.

Пример 3a, 3b, 3c: прогрессирование двухпучковой блокады в трехпучковую

Пациент, у которого 1 год назад на ЭКГ фиксировалась двухпучковая блокада (БПНПГ + БПВ ЛНПГ) обратился по поводу эпизодов общей слабости:

  • На ЭКГ отмечается полная АВ-блокада (хорошо заметны двухфазные Р в V1)
  • Блокада ПНПГ + блокада передней ветви ЛНПГ – обратите внимание на положение ЭОС – она отклонена влево.
  • Ритм с частотой 42 уд./мин., – вероятнее всего исходит из нижней части АВ-узла или из пучка Гиса. 

В течение 5 минут зафиксирована еще одна ЭКГ:

  • На ЭКГ сохраняется полная АВ-блокада
  • Обратите внимание на резкое отклонение ЭОС вправо и на изменение морфологии QRS во всех отведениях – к имеющейся двухпучковой блокаде добавляется блокада задней ветви ЛНПГ!

Сам момент блокирования третьей ветви зафиксирован на ЭКГ:

Видно, что кроме двух уже увиденных морфологий  зарегистрирован “переходной” комплекс.

У данного пациента, вероятно, прогрессирует одно из дегенеративных заболеваний проводящей системы (например, болезнь Лева). Кроме развившейся истинной АВ-блокады III степени с появлением ритма из нижних отделов АВ-соединения есть признаки блокирования всех трех ветвей пучка Гиса – развитие настоящей трехпучковой блокады. 

В данном случае обязательна имплантация двукамерного ЭКС.

Источники:

  • Функціональна діагностика. Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Куць В.О. Київ, 2018.
  • Руководство по электрокардиографии. Орлов В.Н., Москва, 2017.
  • Left Septal Fascicular Block: Myth Or Reality? Rex N. MacAlpin, Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):157-177

Источник: https://therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/206-trifascicular-block

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.