Двойное произведение в кардиологии

Содержание

Читать книгу Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии Инги Заболотных : онлайн чтение

Двойное произведение в кардиологии

Первый функциональный класс стабильной стенокардии напряжения характеризуется хорошей переносимостью обычных физических нагрузок. Ходьба по ровной местности в среднем темпе или подъем по лестнице на два этажа ангинозных приступов не вызывает. Поэтому значительная часть таких больных могут считаться практически здоровыми.

Двойное произведение составляет 278 и более. При нагрузках коронарный кровоток у этих больных может увеличиваться в 7-9 раз (в норме — в 10-12 раз и более).

Об авторе

Киладзе Елена Сергеевна с отличием закончила Московскую медицинскую академию им. И. М. Сеченова в 1993 году.

Последипломное образование получила в клинической интернатуре кафедры сердечно-сосудистой хирургии НЦХ РАМН по специальности «сердечнососудистая хирургия» и в клинической ординатуре НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ по специальности «трансплантология и искусственные органы».

По окончании ординатуры работает в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И.

Шумакова» (отделение биоперфузии, отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца, отделение сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения). В 2001 году защитила кандидатскую диссертацию.

Врач высшей квалификационной категории. Автор и соавтор свыше 30 научных работ.

Второй функциональный класс стенокардии

Второй функциональный класс отличается небольшим ограничением обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстоянии более 500 м или подъеме по лестнице менее чем на два этажа. Вероятность приступа увеличивается утром (синдром разминки), в холодную ветреную погоду, после плотной еды (чаще после обеда).

Двойное произведение варьирует в пределах 218-277. Коронарный кровоток у этих больных может увеличиваться в 4-6 раз.

Предисловие

К настоящему моменту справочников и учебных пособий по кардиологии издано великое множество. В большинстве их достаточно подробно освещены симптоматика, диагностика и лечение болезней сердца. Тем не менее, когда дело касается применения знаний, почерпнутых в книгах, для решения реальных задач, практические врачи нередко оказываются в тупике.

Избыточная академичность, сочетающаяся с недостаточной практической направленностью, делает многие справочные издания бесполезными в условиях плотного временного режима врача-практика.

Кроме того, далеко не везде и не всегда возможности практического здравоохранения совпадают с современными концепциями медицины, а арсенал диагностических и лечебных средств соответствует желаемому.

Многим врачам, особенно молодым, знакома ситуация, когда в жизни «все не так, как в учебнике». Конечно, опыт приобретается со временем, но не стоит забывать, какой ценой он достается: за этим стоят жизни и здоровье пациентов. И чем раньше врач постигнет тонкости профессионального мастерства, тем эффективнее он станет помогать больным.

Поэтому основная цель, которую автор преследовал при написании данного пособия, – это предоставление врачам необходимой информации для диагностики и лечения наиболее распространенных и значимых болезней сердца, изложенной в сжатом, максимально удобном для повседневной практической работы виде. Еще один фактор, заставивший взяться за создание данного справочника, – фактор времени.

За последние десятилетия кардиология как часть медицинской науки шагнула очень далеко вперед. Появились новые методы диагностики и лечения, позволяющие быстро и с минимальным количеством побочных явлений помочь пациентам с заболеваниями сердца, считавшимися трудно излечимыми. Следует отметить, что проявления и течение многих заболеваний также претерпели существенные изменения.

Так, например, клиническая картина инфекционного эндокардита или ревматических пороков сердца у современных пациентов существенно отличается от описанных полвека назад. Изменился и подход к лечению подобных заболеваний.

Информация о новых методах лечения и особенностях диагностики некоторых заболеваний, приведенная в данном пособии, дает возможность повысить уровень медицинской помощи на догоспитальном этапе и своевременно направить пациента в соответствующий специализированный стационар.

https://www..com/watch?v=https:0_Lr2esSe-U

Необходимо подчеркнуть, что теоретическая часть медицины в справочнике сведена к минимуму, и он ни в коей мере не заменяет учебников и академических пособий. Предполагается, что пользователь справочника обладает необходимыми базовыми знаниями, которые он непрерывно совершенствует.

Структура справочника основана на традиционном принципе изложения информации – по нозологиям, но при этом главное внимание уделяется скорее принципам действия. Классификация наиболее часто встречающихся болезней сердца позволит любому врачу легко их систематизировать и поможет в формулировке диагноза.

В главе, посвященной диагностике, рассматриваются не общие принципы диагностики, изложенные в любом учебнике по кардиологии, а в большей степени частные вопросы, вызывающие наибольшие трудности у практических врачей.

То же самое можно сказать и о главе, посвященной фармакотерапии болезней сердца.

Схемы и алгоритмы помогут врачу быстрее разобраться в лабиринте внушительного количества лекарственных препаратов, которыми располагает современная фармакология, и облегчат правильный выбор.

Отдельно рассматриваются современные концепции атерогенеза, профилактики и лечения атеросклероза, включающие как медикаментозные, так и немедикаментозные мероприятия.

В главе «Хирургические методы лечения болезней сердца» рассматриваются не только современные возможности лечения пороков сердца и ишемической болезни, но и методы хирургического лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, получающие все большее распространение.

Главы, посвященные новым методам лечения болезней сердца, вспомогательного кровообращения, трансплантации сердца, созданию и применению искусственного сердца, направлены в основном на утоление своеобразного информационного голода практических врачей и повышение уровня их информированности о возможностях современной медицины.

В последней главе даются рекомендации по диагностике и лечению неотложных состояний. Алгоритмы неотложной помощи, изложенные в справочнике, способствуют формированию навыков, которыми должен обладать любой врач, чтобы восстанавливать и поддерживать основные жизненные функции пациента в критической ситуации.

Справочник ориентирован в первую очередь на практических врачей первичного звена (поликлинических, амбулаторных, семейных). Он может быть полезен врачам и других специальностей, неизбежно сталкивающимся в своей практической деятельности с болезнями сердца, молодым врачам – ординаторам, интернам, аспирантам, а также студентам старших курсов медицинских вузов.

Информация, изложенная в справочнике, соответствует современному подходу к рекомендациям, основанному на принципах доказательной медицины (evidencebased medicine), и опирается на результаты важнейших многоцентровых клинических исследований последних лет, данные наиболее авторитетных учебников по кардиологии, а также основных журнальных публикаций отечественных и зарубежных ученых, коллективный опыт сотрудников отделений – нарушения ритма сердца, сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения – ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И.

В заключение автор хотел бы выразить искреннюю благодарность всем своим учителям и коллегам за помощь при создании данного пособия.

Третий функциональный класс стенокардии

При третьем функциональном классе у больных отмечается выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии появляются при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстоянии 100-500 м, при подъеме по лестнице менее чем на один этаж. Изредка к приступам стенокардии напряжения могут присоединяться приступы почек.

Двойное произведение колеблется в пределах 151-217. Коронарный резерв существенно снижен, может увеличиваться в 2-3 раза. У большинства больных стойко снижается трудоспособность.

Список сокращений

АВ – атриовентрикулярное (проведение), атриовентрикулярный (узел)

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АК – аортальный клапан

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензинпревращающий (фермент)

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла

ВГА – внутренняя грудная артерия (маммарная артерия)

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПС – врожденные пороки сердца

ГБ – гипертоническая болезнь

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром)

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП – дефект межпредсердной перегородки

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИК – искусственное кровообращение

ИМ – инфаркт миокарда

КДД – конечное диастолическое давление

КДО – конечный диастолический объем

КДР – конечный диастолический размер

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечный систолический размер

КФК – креатинфосфокиназа

КФК-МВ – МВ-фракция креатинфосфокиназы

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочек

ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛП – левое предсердие

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

МЭС – Морганьи – Эдемса – Стокса (приступы)

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОАП – открытый артериальный проток

ООО – открытое овальное окно

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПЖ – правый желудочек

ПМК – пролапс митрального клапана

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПП – правое предсердие

ПТИ – протромбиновый индекс

РКМП – рестриктивная кардиомиопатия

СА – синоатриальное (проведение), синоатриальный (узел)

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

https://www..com/watch?v=ytpressru

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТГ – триглицериды

ТКК – трикуспидальный клапан

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФИ – фракция изгнания (син.: фракция выброса, ФВ)

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС – холестерин

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

ЧПЭФИ – чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиограмма, электрокардиография

ЭКС – электрокардиостимуляция, электрокардиостимулятор

ЭОС – электрическая ось сердца

https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

ЭФИ – электрофизиологическое исследование сердца

Эхо-КГ – эхокардиография

ЯМР – ядерно-магнитный резонанс

CLC – Clerk – Levy – Critesco (Клерк – Леви – Критеско-синдром)

NYHA – New-York Heart Association (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)

WPW – Wolf – Parkinson – White (Вольфа – Паркинсона – Уайта-синдром)

Четвертый функциональный класс стенокардии

Четвертому функциональному классу свойственно резкое ограничение обычной физической активности.

Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстоянии менее 100 м, а также при небольших бытовых нагрузках.

В течение суток возможны многократные приступы в покое, а также при повышении АД, тахикардии, увеличении венозного притока крови к сердцу при смене вертикального положения на горизонтальное — стенокардия decubitus.

Двойное произведение не превышает 150, велоэргометрическая проба чаще невыполнима. Коронарный резерв может возрастать менее чем в 2 раза. Больные не только нетрудоспособны, но, имея выраженную сердечную недостаточность, тяжелые аритмии и другие осложнения, иногда требуют постоянного постороннего ухода.

В основе определения функционального класса лежат клинические данные. Если показатели двойного произведения занимают пограничное положение или не соответствуют клинике, то (при исключении агравации, симуляции) предпочтение отдается последним. При этом сопутствующие заболевания, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, возраст не имеют значения.

Необходимо учитывать, что функциональный класс — понятие динамическое: при успешном лечении по поводу стенокардии, атеросклероза менее благоприятный функциональный класс может перейти в более благоприятный, а наоборот, при прогрессировании коронарного атеросклероза функциональный класс стенокардии может увеличиваться.

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

B.B.Гopбaчeв

Источник: https://mega-garden.ru/lechenie/dvoynoe-proizvedenie-kardiologii/

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Двойное произведение в кардиологии

Савелий Баргеро диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики.

Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС.

При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.

), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный).

В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием.

Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий.

Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение.

При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др.

, депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу).

При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ).

Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную.

Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст.

, пробу следует прекратить.

Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго.

Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС).

Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт.

Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТВиды деятельности
1Отдых
2Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4Быстрая ходьба
7Прием душа
10Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/probyi_s_fizicheskoy_nagruzkoy_v_kardiologii

Двойное произведение в кардиологии

Двойное произведение в кардиологии

По величине ФН, вызывающей ангинозный приступ. определяемой ориентировочно (опросом о переносимости бытовых нагрузок), и объективному критерию (ВЭП) стабильная стенокардия напряжения подразделяется на четыре ФК согласно классификации, предложенной Канадской ассоциацией кардиологов (CCS).

Функциональный класс 1 — обычная, повседневная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов. Они появляются лишь на фоне чрезвычайных, необычных ФН для данного больного или интенсивной, быстро или долго выполняемой ФН.

Эту латентную Ст клинически поставить трудно, необходима ВЭП. Величины непрямых маркеров потребления кислорода миокардом таковы: двойное произведение (отражающее возможности коронарного кровотока) ДПр = ЧСС • САД. 100 < 278 усл. ед. и достигаемая на ВЭП мощность W >750 кГм/мин.

В стационаре с больными Ст ФК1 врачи, как правило, не сталкиваются.

Функциональный класс 2 — небольшое ограничение привычной ФН.

Приступы возникают при обычной нагрузке для данного больного: ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние более 200 м, восхождении на холм или быстром подъеме по лестнице более чем на 1 этаж ДПр = 218 — 277 уел ед, W = 450 — 600 кГм/мин. Дополнительно отмечается метеочувствительность человека. Приступы могут появляться при ходьбе против холодного ветра, после обильной еды или при эмоциональном стрессе

Функциональный класс 3 — выраженное ограничение ФН. Приступы возникают в период выполнения незначительной ФН (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе).

Порог нагрузки, требуемый для развития приступа, может быть снижен провоцирующими факторами (холодная погода, курение, прием пищи).

Может отмечаться и редкая стенокардия покоя в положении лежа или при психоэмоциональном стрессе ДПр =151 — 217 усл ед, W > 300 кГм/мин

Функциональный класс 4 — неспособность переносить любую (малейшую) ФН без дискомфорта У большей части больных в анамнезе отмечаются ИМ или ХСН Достаточно часто ангинозный синдром развивается в покое (в случае изменения ЧСС и АД, что может быть в период сна) Как правило, ВЭП не показана, поскольку больные в большинстве своем не могут ее выполнить, но если это все-таки удалось, то ДПр > 150 уел ед

Функциональный класс может характеризоваться также количеством нитратов, принимаемых за сутки

Длительность болей при стенокардии напряжения не превышает 15 мин (чаще всего — от 2 до 5 мин). Чаще она нарастающая, достигающая плато в течение 10—30 с и исчезающая в покое. Боль, вызванная эмоциональным стрессом, длится больше, чем таковая при ФН.

Если ангинозный приступ продолжается сверх 15 мин, то он обычно обусловлен либо не ишемией миокарда, либо ее тяжестью.

Если приступ затягивается более чем на 20 мин на фоне сохраняющегося воздействия тахикардии, АГ, эмоционального стресса и других факторов, то возникает реальная угроза развития ИМ (ишемическая боль обычно не длится более 30 мин без появления ИМ). Если боль длится менее 1 мин, то мало вероятно, чтобы она была коронарного происхождения.

Оглавление темы «Диагностика стенокардии. Виды стенокардии.»:

Условные обозначения — Физические методы лечения в кардиологии

Страница 5 из 5

АД — артериальное давление

ДМВ — дециметровые магнитные волны ДМВ-терапия — лечение дециметровыми магнитными волнами

ДП — двойное произведение

(ЧСС X АД систолическое 100 )

ИПЛЖ — индекс производительности левого желудочка

УПСС — удельное периферическое сосудистое сопротивление

Классы стабильной стенокардии

Различают четыре функциональных класса стабильной стенокардии напряжения. В основе функциональных классов лежат клинические данные, особенно степень переносимости ходьбы по ровной местности, подъем по лестнице.

Значимым объективным тестом является так называемое двойное произведение, которое равно систолическому АД, умноженному на частоту сердечных сокращений в 1 мин и для удобства деленному на 100. При этом двойное произведение должно рассчитываться на высоте той наибольшей нагрузки, которую может выполнить больной. На практике это делается на высоте прекращения велоэргометрической пробы.

Первый функциональный класс стенокардии

Первый функциональный класс стабильной стенокардии напряжения характеризуется хорошей переносимостью обычных физических нагрузок. Ходьба по ровной местности в среднем темпе или подъем по лестнице на два этажа ангинозных приступов не вызывает. Поэтому значительная часть таких больных могут считаться практически здоровыми.

Двойное произведение составляет 278 и более. При нагрузках коронарный кровоток у этих больных может увеличиваться в 7-9 раз (в норме — в 10-12 раз и более).

Жить здорово! (стенокардия, хлебцы) (07.10.2010)

Источник: https://heal-cardio.com/2015/07/08/dvojnoe-proizvedenie-v-kardiologii/

Двойное произведение в кардиологии – Лечение гипертонии

Двойное произведение в кардиологии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место и по частоте возникновения, и по смертности. Нередко они подкрадываются незаметно, протекая длительное время без симптомов. Для диагностики и выявления скрытых форм сердечных патологий разработан такой метод, как велоэргометрия.

В чем его суть

ВЭМ – это запись ЭКГ (электрокардиограммы) в минуты физической нагрузки. Проводят исследование на велоэргометре – специальном велосипеде, который автоматически дозирует нагрузку.

Во время процедуры больной крутит педали с разной интенсивностью (нагрузка возрастает ступенчато), при этом фиксируется пульс и артериальное давление.

Выбор нагрузки определяется общим состоянием больного, основным заболеванием и анамнезом.

Аналогичное тестирование проводится на беговой дорожке с наклоном (тредмиле) или с помощью степ-теста, при котором пациент наступает по очереди на две ступени.

Велоэргометрия позволяет:

  • выявить сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, скрытую артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, связанные с нагрузками;
  • определить толерантность к возрастающей физнагрузке и реакцию на нее сердечно-сосудистой системы;
  • выяснить, есть ли связь боли с нарушением кровотока, то есть имеет ли боль коронарные причины;
  • оценить динамику развития болезни и эффективность проводимого лечения;
  • отследить время восстановления АД и деятельности сердца после прекращения нагрузки;
  • оценить работоспособность пациента после перенесенной ИБС.

Дело в том, что у больных с ишемией сердца характерные изменения на электрокардиограмме появляются только при физической нагрузке, когда артериальное давление повышается, пульс учащается, сердце работает быстрее, чтобы обеспечить возросшую потребность сердца в кислороде. У здоровых при нагрузке происходит расширение сосудов, приток крови и поставка кислорода к миокарду усиливаются. Людям с заболеваниями сердца кислорода не хватает, у них появляется боль в груди, на электрокардиограмме регистрируются специфические изменения.

Подготовка к тесту

  1. Не допускается физическая и эмоциональная нагрузка перед проведением ВЭМ.
  2. Нельзя есть в течение трех часов до процедуры, утром допускается легкий завтрак (например, кефир и кусок хлеба).

  3. За сутки прекращается прием лекарств.
  4. Накануне (за 12 часов до обследования) нельзя пить алкогольные напитки и кофе и курить.
  5. Нужно выяснить, нет ли противопоказаний к ЭКГ с нагрузкой.

Условия проведения

Раньше, чем через два часа после завтрака, велоэргометрию проводить нельзя.

Проба проводится под контролем опытного кардиолога, который знает историю болезни пациента и о показаниях для проведения процедуры. Помещение должно быть оснащено всей необходимой аппаратурой на случай реанимации. Температура воздуха в нем – от 18 до 20°C.

Ведется постоянное наблюдение за самочувствием и внешним видом обследуемого. За изменением электрокардиограммы следят с помощью осциллоскопа. Регулярно фиксируется ЧСС и АД.

Частота кручения педалей должна составлять примерно 60 оборотов в минуту (от 40 до 80).

Величина нагрузки оценивается по артериальному давлению, ЧСС, ЭКГ, потреблению кислорода. Пробы с максимальной нагрузкой можно проводить только здоровым людям.

Методика проведения

Последовательность действий при проведении пробы следующая:

  1. До начала тестирования снимают показатели АД и ЭКГ в покое.
  2. К области грудной клетки больного прикрепляют электроды для снятия электрокардиограммы, на плечо накладывают манжету тонометра, чтобы фиксировать показатели АД.
  3. Он начинает крутить педали велоэргометра с минимальной интенсивностью. Нагрузка будет возрастать ступенчато через каждые две-три минуты.
  4. Во время процедуры записываются изменения кардиограммы сердца и показателей АД.
  5. Пациент должен говорить врачу о любых неприятных ощущениях, появляющихся при нагрузке, даже если они незначительные.
  6. При достижении определенного уровня ЧСС и АД, при проявлении боли, изменений на ЭКГ или усилении неприятных ощущений пациент перестает крутить педали, но результат продолжают фиксировать еще десять минут, чтобы врач мог оценить, как происходит восстановление.

Естественные реакции на нагрузку

  • Повышение АД (у молодых верхнее давление, как правило, не превышает 200 мм рт. столба, у людей старшего возраста обычно достигает 230). Нижнее чаще всего поднимается незначительно, в некоторых случаях – снижается.
  • Увеличение частоты сердечных сокращений.
  • Изменения на электрокардиограмме.
  • Появление усталости, одышки, потливости, чувства жара.

Показания к прекращению нагрузки

  • Давление снизилось на 25 % от первоначального. Это признак начала ишемического коллапса.
  • Давление повысилось до 230/130 мм рт. столба и более.
  • Возникла резкая слабость.
  • Начался приступ стенокардии.
  • Человек испытывает удушье.

  • Появились такие признаки, как головокружение, тошнота, головная боль, нарушение зрения.
  • На ЭКГ сегмент S-T снизился на миллиметр и больше.
  • Сегмент S-T поднялся больше, чем на миллиметр.
  • Нарушился ритм сердца (мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).

  • Пациент отказался от процедуры (страх, слабость, дискомфорт, боль в икрах).

Расшифровка результата

После пробы врач выдаст больному заключение, в котором будут содержаться следующие данные:

  • Работа, которая была выполнена (в Джоулях).
  • Причины прекращения тестирования (была достигнута максимальная нагрузка, появилась симптоматика или изменения на ЭКГ).
  • Изменения АД и пульса, их произведение.
  • Уровень работоспособности (может быть высоким, средним, низким).
  • Определение типа реакции артериального давления на нагрузку (при АД 200/100 – гипертензивный тип, при котором требуется лечение).
  • Время восстановления ЧСС и АД (норма – 5 минут).
  • Есть ли нарушения ритма. В норме их быть не должно, нормальный – синусовый ритм, допустима синусовая тахикардия.
  • Не должно быть коронарных изменений на ЭКГ. При их наличии фиксируют, на какой минуте они исчезли.
  • Оценивается степень тяжести ишемии сердца (зависит от того, при каких нагрузках появились изменения на ЭКГ).

Для оценки пробы с физнагрузкой используют четыре формы заключения врача:

  1. Проба отрицательная – если при достижении субмаксимальной ЧСС не выявлено ИБС (ни клинически, ни на электрокардиограмме), при этом наличие ишемии сердца не исключается, но нет выраженного поражения сердечных артерий.
  2. Положительная – если снизилось давление, возникли сложные аритмии, боли в груди, удушье, тяжелая одышка и изменения на ЭКГ, характерные для ИБС.
  3. Сомнительная – если есть боли, но нет изменений на ЭКГ.
  4. Незавершенная – если пациент прекратил тестирование в связи с судорогами в ногах, головокружением, головной болью, при этом нет признаков ишемии.

После проведения ВЭМ врач может порекомендовать изменить лечение гипертензии и ИБС, направить на другие обследования (коронаграфию, УЗИ сосудов головы, шеи, ног).

Преимущества метода

Велоэргометрия имеет много плюсов, среди которых:

  • точность дозированной нагрузки;
  • физиологичность;
  • доступность;
  • возможность повторов пробы;
  • запись электрокардиограммы одновременно с нагрузкой.

Показания

Велоэргометрию проводят для диагностики заболеваний, протекающих в скрытой форме, выяснения причин их развития и определения тактики лечения или реабилитационных мероприятий. Основные показания:

  • Отсутствие изменений на ЭКГ в состоянии покоя при болях в сердце и проявлениях стенокардии.
  • Вялотекущая сердечная недостаточность.
  • Отклонения от нормальных показателей на ЭКГ при отсутствии каких-либо симптомов.
  • При стенокардии напряжения определение ее степени тяжести.
  • Выявление аритмий и нарушений проводимости сердца при его усиленной работе.
  • Нарушение жирового обмена без симптоматики ИБС.
  • Контроль терапии сердечно-сосудистых болезней.
  • Обследование людей, чья работа связана с риском (пилоты, водолазы, водители и прочие).
  • Обследование лиц, чей возраст превышает 40 лет.
  • Обследование призывников.
  • Обследование спортсменов для оценки работы сердца.

Велоэргометрия доступна не всем, поскольку не все пациенты могут крутить педали на велотренажере. Противопоказания делятся на относительные и абсолютные. К первым относятся следующие патологии и состояния:

  • пороки сердечных клапанов, которые выражены незначительно;
  • дефицит магния, калия;
  • стойкое повышение артериального давления (около 200/100 мм рт. ст.);
  • эндокринные патологии (тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипотиреоз);
  • аневризма левого желудочка;
  • хронические инфекционные болезни;
  • патологии опорно-двигательного аппарата, обостряющиеся при физнагрузках;
  • некоторые неврологические заболевания;
  • злокачественные опухоли;
  • анемии;
  • беременность.

Абсолютных противопоказаний довольно много. Среди них:

  • стенокардия, выявленная впервые;
  • острый инфаркт миокарда;
  • низкое артериальное давление;
  • прогрессирующая нестабильная стенокардия;
  • тяжелая сердечная недостаточность, которая не поддается консервативному лечению;
  • воспаления сердца: перикардит, миокардит, эндокардит;
  • аневризма или/и расслоение аорты;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • неподдающиеся лечению медикаментами аритмии;
  • почечная недостаточность;
  • легочная недостаточность;
  • психические заболевания.

Противопоказанием для проведения велоэргометрии является возраст до 15 лет и старше 70.

Возможные последствия ВЭМ

Осложнения после этой процедуры наблюдаются нечасто. Обычно они связаны с заболеванием, которым страдает тестируемый. Возможны следующие последствия:

  • со стороны сердца и сосудов: аритмии, гипертонический криз, стенокардия, инфаркт, разрыв аневризмы аорты;
  • со стороны ЖКТ: понос, рвота, боли в животе;
  • со стороны легких: пневмоторакс, бронхоспазм, обострения хронических легочных болезней;
  • со стороны опорно-двигательной системы: остеохондроз, артрозы, артриты;
  • неврологические последствия: инсульт, обмороки, головокружения.

Заключение

Ранняя диагностика коронарных заболеваний – актуальная проблема в наше время, когда высока смертность от сердечно-сосудистых патологий даже среди молодых людей.

Велоэргометрия дает возможность определить состояние кровотока в коронарных сосудах, выявить ишемическую болезнь сердца, протекающую без симптомов, оценить физические возможности человека в условиях повышенных нагрузок.

И что очень важно, это неинвазивный, доступный и простой метод.

Источник: http://pogipertonii.ru/gipertoniya/dvojnoe-proizvedenie-v-kardiologii/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.