Боли при ишемической болезни сердца

Ибс (ишемическая болезнь сердца) – недостаточность кровоснабжения сердца

Боли при ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самая частая причина смерти людей в развитых странах. Россия не является здесь исключением.

Причина ИБС — коронарный атеросклероз, то есть частичная или полная закупорка одной или нескольких коронарных артерий (артерий, обеспечивающих кровью само сердце) атеросклеротическими бляшками. Однако ИБС и коронарный атеросклероз — не синонимы.

Для того, чтобы поставить диагноз ИБС необходимо доказать наличие ишемии миокарда с помощью методов функциональной диагностики. 

Часто диагноз ИБС ставят необоснованно, особенно в пожилом возрасте. ИБС и пожилой возраст — это тоже не синонимы. 

Существует несколько форм ИБС. Ниже будут рассмотрены самые частые из них — стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. К другим формам ИБС относятся ишемическая кардиомиопатия, безболевая ишемия миокарда, микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X).

Факторы риска ИБС

Факторы риска ИБС — те же, что и вообще для атеросклероза.

К ним относят артериальную гипертонию (стойкое повышение уровня артериального давления выше 140/90), сахарный диабет, курение, наследственность (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного или обоих родителей в возрасте до 55 лет), малоподвижный образ жизни, ожирение, избыточный уровень холестерина крови. Важнейшая часть профилактики и лечения ИБС — воздействие на факторы риска.

Симптомы

Основное проявление ишемии миокарда — боль в груди. Выраженность боли может быть разной — от легкого дискомфорта, чувства давления, жжения в груди до сильнейшей боли при инфаркте миокарда. Боль или дискомфорт чаще всего возникают за грудиной, посередине грудной клетки, внутри нее. Боль нередко отдает в левую руку, под лопатку или вниз, в область солнечного сплетения.

Могут болеть нижняя челюсть, плечо. В типичном случае приступ стенокардии вызывается физической (реже эмоциональной) нагрузкой, холодом, обильной едой — всем, что вызывает увеличение работы сердца. Боль служит проявлением того, что сердечной мышце не хватает кислорода: того кровотока, который обеспечивает суженная коронарная артерия, при нагрузке становится недостаточно.

В типичных случаях приступ устраняется (купируется) в покое сам по себе либо после приема нитроглицерина (или иных быстродействующих нитратов — в виде таблеток под язык или спрея).

Надо иметь в виду, что нитроглицерин может вызывать головную боль и снижение артериального давления — это непосредственные проявления его действия.

Самостоятельно более двух таблеток нитроглицерина принимать не следует: это чревато осложнениями.     

Жалобы могут и отсутствовать (это так называемая безболевая ишемия миокарда), иногда первым проявлением ИБС становится инфаркт миокарда или внезапная смерть. В этой связи всем, у кого есть факторы риска атеросклероза и кто собирается заниматься физкультурой, необходимо пройти нагрузочный тест (см. ниже) — убедиться в том, что при нагрузке не возникает ишемии миокарда.

Перебои в работе сердца (экстрасистолы) сами по себе не являются признаком ИБС. Причина экстрасистол чаще всего так и остается невыясненной, и лечения экстрасистолия сама по себе не требует.

Тем не менее у больных ИБС нередко встречается экстрасистолия при физической нагрузке: если провести нагрузочный тест, и убедиться, что при нагрузке экстрасистолия исчезает, то это говорит о доброкачественном ее характере, о том, что она не опасна для жизни.

Жалобы при ишемической кардиомиопатии характерны для сердечной недостаточности любого иного происхождения. Прежде всего это одышка, то есть чувство нехватки воздуха при нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое.

Стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения иначе называют стабильной стенокардией. Стенокардия считается стабильной, если в течение нескольких недель ее тяжесть остается постоянной. Тяжесть стабильной стенокардии может несколько меняться в зависимости от уровня активности пациента, от температуры окружающей среды.

Впервые возникшей называют стенокардию, возникшую несколько недель назад. Это пограничное состояние между стабильной и нестабильной стенокардией.

Тяжесть стенокардии напряжения характеризует ее функциональный класс: от первого (самого легкого), когда приступы возникают лишь на фоне выполнения тяжелой физической работы, до четвертого, самого тяжелого (приступы при незначительной физической нагрузки и даже в покое). 

Диагностика

Электрокардиограмма (или эхокардиография) в покое НЕ ЯВЛЯЮТСЯ методами диагностики ИБС. Иногда эти методы, однако, позволяют диагностировать или выявить ИБС, например если удается обнаружить признаки перенесенного инфаркта миокарда, или если выполнять их на фоне болей в грудной клетки.

Также не служит методом диагностики ИБС холтеровский мониторинг (мониторирование ЭКГ), хотя этот метод и применяется с этой целью неоправданно широко. Депрессии сегмента ST, которые выявляют при холтеровском мониторинге ЭКГ, часто неспецифичны (то есть носят ложный характер), особенно у женщин. Холтеровский мониторинг лишь позволяет выявить  

Главным методом диагностики ИБС являются нагрузочные пробы.

Основные виды нагрузочных проб: ЭКГ-пробы с физической нагрузкой и стресс-эхокардиография, то есть проведение эхокардиографии во время физической нагрузки (или сразу после ее окончания) либо на фоне введения препаратов, повышающих работу сердца (например, добутамина). Сцинтиграфия миокарда (изотопное исследование сердца с нагрузкой) в России выполняется всего в нескольких центрах и практически малодоступна.

По результатам нагрузочных проб принимается решение, направлять ли пациента на коронарную ангиографию. Почти никогда не надо начинать обследование с коронарной ангиографии.

Это лучший метод визуализировать (рассмотреть) поражения коронарных артерий (атеросклеротические бляшки), но оценить их функциональную значимость (вызывают ли они ишемию миокарда или нет) коронарная ангиография зачастую не может.

Лечение

Существует три главные возможности лечения стенокардии напряжения: медикаментозное, коронарное стентирование (ангиопластика с установкой стентов) и коронарное шунтирование. В любом случае лечение начинается с активного воздействия на факторы риска: с низкохолестериновой диеты, с отказа от курения, с нормализации артериального давления и т. д.

Каждый пациент, которому поставлен диагноз ИБС, должен в отсутствие противопоказаний принимать как минимум три препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин) и статин (например, аторвастатин, розувастатин).

Надо иметь в виду, что ни коронарное стентирование, ни коронарное шунтирование в целом не удлиняет жизнь. Есть лишь избранные группы пациентов, для которых это не верно.

Так, шунтирование удлиняет жизнь у больных с поражением нескольких сосудов в сочетании с сахарным диабетом, при сильно сниженной общей сократительной функции сердца, при поражении проксимальных (начальных) отделов левой коронарной артерии. 

Стентирование при стабильной стенокардии тоже имеет ограниченный набор жизненных показаний, и в целом служит улучшению качества жизни (то есть устранению симптомов), а не ее продолжительности.

Надо иметь в виду, что стентированная артерия хоть и выглядит на снимках, как нормальная, на деле таковой не является. Стенты (расправленные металлические пружины) подвержены тромбозу и другим осложнениям.

Поэтому после стентирования в течение длительного времени необходимо принимать не только аспирин, но и другой антиагрегант — клопидогрел, а это, в свою очередь, увеличивает риск кровотечений.

В любом случае решение о методе лечения надо принимать вместе с лечащим врачом, терапевтом или кардиологом, а не с ангиографистом и не с кардиохирургом — теми, кто выполняет стентирование или шунтирование.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Эти два угрожающих жизни состояния вызваны тем, что в какой-то момент атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии становится нестабильной (нарушается ее оболочка, она изъязвляется).

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда составляют так называемый острый коронарный синдром, он требует немедленной госпитализации.

Почти в половине случаев острому коронарному синдрому не предшествует стенокардия, то есть он развивается на фоне видимого здоровья.

Диагностика и лечение

Современная тактика лечения таких больных состоит в немедленной доставке в больницу, где есть возможность выполнить экстренное стентирование коронарной артерии, в которой произошла катастрофа. Действовать надо немедленно: около половины тех, кто умирает от инфаркта миокарда, умирает в первый час после появления первых его признаков. 

Нестабильную стенокардию отличает от инфаркта миокарда обратимость поражения миокарда: при инфаркте часть миокарда, снабжаемого кровью из пораженной артерии отмирает и замещается рубцовой тканью, при нестабильной стенокардии этого не происходит.

https://www.youtube.com/watch?v=1BbaQVWXlhI

При инфаркте миокарда имеются характерные изменения электрокардиограммы, рост, а затем снижение уровня нескольких белков — маркеров некроза миокарда, нарушения сократимости нескольких сегментов левого желудочка по данным эхокардиографии.

Для переднего инфаркта миокарда свойственны свои осложнения, для нижнего — свои.

Так, при переднем инфаркте миокарда существенно чаще встречается кардиогенный шок, перикардит (так называемый эпистенокардитический перикардит), разрыв левого желудочка, ложные и истинные аневризмы левого желудочка, динамическая обструкция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Для нижнего инфаркта свойственны преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, поражение правого желудочка.

После периода госпитализации проводится реабилитация: вырабатывается режим физических нагрузок, назначаются препараты для постоянного приема.

Все, кто перенес инфаркт миокарда, должны в отсутствие противопоказаний постоянно принимать минимум четыре препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин), статин (например, аторвастатин, розувастатин) и ингибитор АПФ (эналаприл, лизиноприл и другие).

Перед выпиской из стационара или сразу после нее необходимо провести нагрузочный тест (желательно — стресс-эхокардиографию) и решить вопрос о целесообразности коронарной ангиографии.

Источник: https://www.alfazdrav.ru/zabolevania/zabolevaniya-serdechno-sosudistoy-sistemy/ibs-ishemicheskaya-bolezn-sertsa/

Боли при ишемической болезни сердца

Боли при ишемической болезни сердца

Боль в сердце может возникать по разным причинам, но чаще всего она бывает при спазмах артерий, которые приносят кровь к сердечной мышце. Особенностью такой боли является то, что ее нельзя перетерпеть – это вредно, такие боли нужно немедленно снимать приемом специальных лекарственных средств.

Боль в сердце может быть совершенно разной по происхождению. Например, сердце иногда болит при грудном остеохондрозе (обменных нарушениях в позвоночнике), когда ущемляются корешки спинномозговых нервов, отдельные волокна которых подходят и к сердцу. В таком случае боли имеют длительный характер и часто зависят от физической нагрузки или долгого нахождения в одной и той же позе.

Иногда боли в сердце могут отражать какое-то заболевания желудочно-кишечного тракта, так как веточки нервов к сердцу и, например, к желудку, идут от одной большей ветви и могут переплетаться. В таком случае лечение желудка снимет и боли в сердце.

Чаще у больных ишемической болезнью обнаруживается стенокардия напряжения, которая возникает в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и может провоцироваться другими состояниями, сопровождающимися учащенным сердцебиением и повышением артериального давления.

Больные ишемической болезнью описывают приступ стенокардии как боль режущую, давящую, как бы обжигающую сердце, сжимающую горло. Однако часто приступ воспринимается не как явная боль, а как трудновыразимый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль.

Загрудинная локализация болевых ощущений с распространением в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще начинается за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она начинается слева около грудины, в подложечной области, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известно распространение болей в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи распространения болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности.

Интенсивность и длительность болей при ишемической болезни заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии вполне сравнимы друг с другом.

Продолжительность приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Чаще приступ стенокардии продолжается 2-5 минут и реже длится до 10 минут. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин.

Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного.

Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, приступ может быть затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.

Если больной не примет нитроглицерин, болевой приступ может затянуться. Болевой приступ продолжительностью более 15 минут требует вмешательства врача. В некоторых случаях затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать возникновению острого инфаркта миокарда.

Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих друг за другом все усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, которая всегда примерно одинакова по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения.

Боли, длительность которых исчисляется секундами (менее одной минуты), как правило, имеют несердечное происхождение. В большинстве случаев затяжные многочасовые приступы болей, если не развился инфаркт миокарда, не связаны с поражением крупных коронарных артерий и имеют другое происхождение.

Важнейший признак стенокардии — появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 минуты после уменьшения нагрузки.

Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца.

Боль, которая регулярно появляется после нагрузки или после тяжелого дня, отмеченного физическим и эмоциональным напряжением, почти никогда не связана с ишемией сердца. Для стенокардии характерно провоцирование приступа на морозе или на холодном ветру, что особенно часто наблюдается утром при выходе из дома.

Если больной избегает воздействия факторов, провоцирующих боль, то приступы стенокардии возникают реже.

Приступ стенокардии обычно облегчается нитроглицерином. Под его влиянием ощущения загрудинного дискомфорта проходят полностью или частично.

Приступ быстрее проходит, когда больной сидит или стоит. При типичном приступе стенокардии больные избегают лежать. Иногда при приступе стенокардии наблюдается учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, позывы на мочеиспускание.

Проявление приступов стенокардии покоя у больного, ранее страдавшего только стенокардией напряжения, знаменует собой переход в более тяжелую фазу заболевания.

Стенокардия покоя, присоединившись к стенокардии напряжения, обычно сочетается с ней.

Днем у такого больного возникают приступы стенокардии напряжения, связанные с ходьбой или другими физическими нагрузками, а ночью могут возникнуть приступы стенокардии покоя.

Приступы стенокардии покоя чаще возникают ночью во время сна. Больной просыпается от ощущения, что кто-то мешает ему дышать, или из-за болей в области сердца. Иногда больной сообщает, что в сновидении ему приходилось выполнять тяжелую физическую нагрузку (подъем тяжести, быстрый бег).

Интенсивность и длительность болей при стенокардии покоя значительно больше, чем при стенокардии напряжения. Приступы могут сопровождаться страхом смерти. Эти приступы вынуждают больных пробуждаться, садиться в постели, принимать нитроглицерин. Чаще приступы такой стенокардии возникают в ранние утренние часы.

Боль в грудной клетке при ишемической болезни сердца

Боль в грудной клетке является одним из наиболее частых симптомов в практике врачей многих специальностей при наблюдении больных с различными заболеваниями. Несмотря на множество существующих классификаций причин этого симптома, врач, осматривая больного, чаще всего решает два главных вопроса:

имеется ли у больного типичная (определенная) или атипичная стенокардия, связанная с ишемической болезнью сердца, или боль в грудной клетке экстракардиальная;

боль в грудной клетке острая (инфаркт миокарда, спонтанный пневмоторакс) или хроническая (вертеброгенно-мышечная патология, нейроциркуляторная дистония).

Это связано прежде всего с возможной прогностической особенностью ИБС и некоторых других острых клинических состояний (тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающая аневризма аорты) для конкретного больного в ближайшее время, а возможно, даже в ближайшие часы и минуты. Правильный ответ именно на эти вопросы определит объем и своевременность адекватного лечебного вмешательства, поэтому все многообразие проявления боли в грудной клетке следует рассматривать именно с этих позиций.

Более 70 % всякой боли в груди обусловлены тремя основными причинами: ИБС, вертебромышечной патологией и психогенными причинами.

Возможные причины боли в груди

Источник: https://heal-cardio.com/2016/07/07/boli-pri-ishemicheskoj-bolezni-serdca/

Атипичный болевой синдром при ибс

Боли при ишемической болезни сердца

СТЕНОКАРДИЯ – боль либо дискомфорт в области грудной клетки, вызванный ишемией миокарда чаще всего на фоне атеросклероза коронарных артерий

a) Стабильная стенокардия напряжения

б) Нестабильная стенокардия

2) Первичный инфаркт миокарда

3) Повторный инфаркт миокарда

4) Старый (перенесенный ранее) инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)

5) Внезапная сердечная (аритмическая) смерть

Основа патогенеза – возникновение ишемии миокарда вследствие дисбаланса между потребностями миокарда в кислороде и энергетических субстратах с одной стороны и возможностями коронарного кровотока по их адекватному обеспечению с другой стороны

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

Курение (10 и более сигарет в день в течение последних 5 лет)

Гиперлипидемия (общий холестерин плазмы > 240 мг/дл; холестерин липопротеинов низкой плотности > 160 мг/дл)

АТЕРОСКЛЕРОЗ коронарных артерий с сужением их просвета более, чем на 50% – основная причина стенокардии

Стеноз устья аорты

Первое классическое описание стенокардии дал Геберден в 1772 г. :”…боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды.

Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают.

После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно проходить при остановке; и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит…”

СТЕНОКАРДИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Локализация болей: за грудиной, часто с иррадиацией в нижнюю челюсть, шею, левое (реже в правое) плечо, предплечье, кисть, спину, эпигастральную область.

Характер болей: давящие, сжимающие, жгущие, душащие. Интенсивность различная. Не характерны острые и прокалывающие боли.

Провоцирующие факторы: физическое либо эмоциональное напряжение. В покое боли прекращаются самостоятельно.

Длительность болей: от 30 секунд до 5—15 минут, но не более 20 минут. Боли длительностью более 20 минут требуют исключения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда либо их некоронарогенной природы.

Быстрый (несколько минут) эффект от нитроглицерина.

Типичный болевой синдром с 80% вероятностью позволяет судить о наличии ИБС и ишемии миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий со стенозированием их просвета > чем на 70%.

АТИПИЧНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Атипичный характер болевого синдрома

Атипичная локализация болей

Возникновение болей вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой

Длительность более 20 минут

Отсутствие эффекта от нитроглицерина

Чаще наблюдается у пожилых людей и женщин

Вероятность наличия ИБС и ишемии миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий от 20% до 50%

Часто возникает необходимость объективного подтверждения ишемии миокарда

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ СОГЛАСНО КАНАДСКОМУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОМУ ОБЩЕСТВУ, 1976 г

Класс I – Обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем на лестницу) не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает во время очень интенсивных, быстрых или длительных физических нагрузок, либо сразу после их окончания.

Класс II – Небольшое ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает при прохождении более 400 метров по горизонтальной поверхности, либо при подъеме более, чем на 1 этаж лестницы в обычном темпе.

Класс III – Значительное ограничение обычных физических нагрузок. Стенокардия возникает при прохождении 200—400 метров по горизонтальной поверхности, либо при подъеме на 1 этаж лестницы в обычном темпе.

Класс IV – Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения стенокардии. Стенокардия может возникать в покое.

Не существует каких-либо данных объективного осмотра больного, специфичных для стенокардии

Осмотр больного со стенокардией позволяет уточнить характер поражения сердечно-сосудистой системы (стеноз устья аорты, артериальная гипертония) и наличие сопутствующих заболеваний и осложнений (сердечная недостаточность)

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты)

Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, триглицериды, липидный спектр, кардиоспецифические ферменты, электролиты)

Рентгенография органов грудной клетки

Ультразвуковое исследование сердца

ЭКГ в покое в 12 отведениях

ЭКГ в 12 отведениях во время болевого синдрома

Нагрузочные ЭКГ тесты

чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

Стресс-эхокардиография с добутамином

Стресс-сцинтиграфия миокарда с таллием-201

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием

ТРЕДМИЛ – ТЕСТ: КРИТЕРИИ ИШЕМИИ МИОКАРДА

Возникновение типичного приступа стенокардии

Появление на ЭКГ горизонтальной либо косонисходящей депрессии сегмента S-T > 1,0 мм

ПОКАЗАНИЯ К КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ

Золотой стандарт» диагностики ИБС

Установление диагноза при недостаточной информативности неинвазивных методов исследования

Выбор метода реваскуляризации миокарда у больных высокого риска

Стенокардия III класса при недостаточной эффективности медикаментозной терапии

Стенокардия I и II класса у больных с низкой толерантностью к физическим нагрузкам либо перенесенными ранее ИМ, АКШ и коронарной ангиопластикой

Увеличение продолжительности жизни за счет снижения риска смерти и развития инфаркта миокарда

Улучшение качества жизни за счет уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Информирование и обучение

Отказ от курения

Диета – снижение уровня холестерина плазмы крови и массы тела

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ФАКТОРЫ РИСКА

Нормализация артериального давления

Лечение сахарного диабета

Терапия, направленная на предупреждение развития инфаркта миокарда и уменьшение риска смерти

Терапия, направленная на уменьшение степени ишемии миокарда

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИМ И СМЕРТИ

(аторвастатин, симвасатин, правастатин,

(пропранолол, атенолол, метопролол,

УМЕНЬШЕНИЕ ИШЕМИИ МИОКАРДА И ВЫРАЖЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

(пропранолол, атенолол, метопролол и др.)

(нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат)

Блокаторы Са 2+ каналов

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Блокирует фермент циклооксигеназу и синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах

Назначается всем больным со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности — А)

Суточная доза аспирина 75 – 100 мг

Снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33%

Назначаются всем больным со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности – А для больных с перенесенным ранее ИМ и В – для больных без ИМ в анамнезе)

Целевое значение ЧСС в покое = 55–60 ударов в 1 минуту

Снижают риск развития инфаркта миокарда и смерти на 30—35%

Блокируя 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу, подавляют синтез холестерина в печени

Показаны при неэффективности гиполипидемической диеты (общий холестерин плазмы крови > 220 мг/дл (> 5,5 ммоль/л); холестерин липопротеинов низкой плотности > 130 мг/дл; (>2,6 ммоль/л)

Снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 20 – 40%

Блокируют ангиотензин-превращающий фермент, уменьшая степень ремоделирования миокарда; оказывают органопротективное действие

Показаны при сочетании стенокардии с дисфункцией левого желудочка или при наличии сахарного диабета (уровень доказательности — А)

Назначаются больным со стабильной стенокардией, имеющим противопоказания к назначению β-адреноблокаторов либо их непереносимость (уровень доказательности — В)

Влияние на продолжительность жизни неизвестно

Купирование приступа стенокардии (уровень доказательности — А)

Профилактика возникновения приступов стенокардии

Комбинированная терапия совместно с β-адреноблокаторами или антагонистами кальция ((уровень доказательности — В)

Не влияют на продолжительность жизни

ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Чрескожная коронарная баллонная ангиопластика

Стентирование коронарных артерий

Аутовенозное коронарное шунтирование

Показания для реваскуляризации миокарда и выбор метода реваскуляризации определяются на основании:

комплексной оценки клинической картины заболевания

результатов нагрузочных и других неинвазивных диагностических исследований

Еще один вид болей в области сердца называется атипичный болевой синдром. Само это название означает, что они могут иметь любой характер, любую продолжительность, любую локализацию и возникать по самым разным причинам.

Но обычно они жгучие или колющие, могут ощущаться каждый раз в разном месте и иметь разную интенсивность, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с определенным положением тела. Приступ может длиться несколько секунд, а может — несколько дней.

Среди причин атипичных болей есть вполне безобидные, такие как межреберная невралгия или остеохондроз, но есть и очень серьезные, например, расслоение или разрыв крупных сосудов. Иногда атипичные боли бывают проявлением ИБС.

Медицинский эксперт статьи

Достоверный диагноз ИБС на основе расспроса, изучения анамнеза и физикального обследования возможен только у больных с классической стенокардией напряжения или при документированном инфаркте миокарда с зубцом Q в анамнезе (постинфарктный кардиосклероз). Во всех остальных случаях, например, при атипичном болевом синдроме, диагноз ИБС менее достоверен и носит предположительный характер. Необходимо подтверждение результатами дополнительных инструментальных методов исследования.

По характеру болевых ощущений в грудной клетке можно оценить вероятность наличия ИБС.

  1. «Классическая» стенокардия напряжения — вероятность ИБС составляет 80-95%.
  2. Атипичный болевой синдром (имеются не все признаки типичной стенокардии напряжения, например, нет четкой связи с физической нагрузкой) — вероятность ИБС около 50%.
  3. Явно неангинальная боль (кардиалгия), нет ни одного признака стенокардии напряжения — вероятность ИБС 15-20%.

Эти цифры просчитаны для мужчин. У женщин вероятность ИБС намного ниже. Так, например, у мужчин старше 30 лет при наличии типичной стенокардии напряжения вероятность ИБС примерно 90%, а у женщин 40-50 лет — всего 50-60% (не больше, чем у мужчин с атипичным болевым синдромом).

Типичная стенокардия напряжения у больных без ИБС (без поражения коронарных артерий) может наблюдаться у больных с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертонией (при гипертрофии левого желудочка), сердечной недостаточностью. В этих случаях имеет место «ишемия и стенокардия без ИБС».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Инструментальные методы диагностики ИБС

Регистрация ЭКГ в покое.

Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии.

Длительное мониторирование ЭКГ.

Пробы с нагрузкой:

  • физическая нагрузка,
  • электростимуляция предсердий. Фармакологические пробы:
  • с дипиридамолом (курантилом),
  • с изопротеренолом (изадрином),
  • с добутамином,
  • с аденозином.

Радионуклидные методы диагностики ИБС

Признаки ишемии во время функциональных проб выявляют с помощью ЭКГ, эхокардиографии и радионуклидных методов.

Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии

При оказании неотложной помощи основное значение имеет регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии.

Если во время приступа изменения на ЭКГ отсутствуют, это не исключает наличия ишемии миокарда, однако вероятность ишемии в этих случаях невысока (даже если причиной болевых ощущений является ишемия, прогноз у таких больных благоприятнее, чем у больных с изменениями ЭКГ во время приступов). Появление любых изменений ЭКГ во время приступа или после него повышает вероятность наличия ишемии миокарда. Наиболее специфичны изменения сегмента ST.

Депрессия сегмента ST является отражением субэндокардиальной ишемии миокарда, подъем сегмента ST — признак трансмуральной ишемии (чаще всего вследствие спазма или тромбоза коронарной артерии).

Напомним, что признаки ишемии могут отмечаться у больных, не имеющих ИБС, например, при гипертрофии левого желудочка.

При регистрации стойкого подъема сегмента ST диагностируют «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST», а при затянувшемся приступе стенокардии с любыми изменениями на ЭКГ (кроме подъема ST) или даже без изменений ЭКГ диагностируют «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Формулировка диагноза ишемической болезни сердца

После аббревиатуры ИБС необходимо указать конкретные проявления ишемии миокарда: стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, острый коронарный синдром или безболевая ишемия миокарда. После этого указывают осложнения ИБС, например, нарушения ритма сердца или сердечную недостаточность.

Недопустимо вместо проявлений ишемии миокарда использовать термин «атеросклеротический кардиосклероз», т.к. клинических критериев этого термина не существует. Нельзя также сразу после аббревиатуры ИБС указывать нарушения ритма сердца, как единственное проявление ИБС.

В этом случае непонятно, на каком основании дагностирована ИБС, если нет признаков ишемии миокарда.

Источник: https://serdce-moe.ru/zabolevaniya/ibs/atipichnyj-bolevoj-sindrom-pri-ibs

Ишемическая болезнь сердца

Боли при ишемической болезни сердца

В развитых странах ишемическая болезнь сердца стала самой частой причиной смерти и инвалидности — на ее долю приходится около 30% смертности. Она намного опережает другие заболевания вкачестве причины внезапной смерти и встречается у каждой третьей женщины и у половины мужчин.

Основным и самым ранним проявлением этого заболевания является характерная тупая, давящая боль за грудиной, появляющаяся при физической нагрузке или стрессе. Неменее частыми признаками заболевания являются нарушения ритма сердца, приступы головокружения и слабости.

Обычно люди склонны думать, что это “возрастное”, что с этим ничего не поделать, и не обращаются за медицинской помощью. Такое мнение ошибочно, поскольку зачастую подобная боль является проявлением ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — недостаточное поступление крови к сердечной мышце.

Кровь, приносящая кислород и питательные вещества, непроходит в нужном количестве через сосуды сердца (венечные или коронарные артерии) из-за их сужения или закупорки.

В зависимости от того, насколько выражено «голодание» сердца, как долго оно происходит, и как быстро возникло, выделяют несколько форм ишемической болезни сердца.

  • Бессимптомная, или «немая» форма ИБС, когда «голодание» сердца непроявляется клиническими симптомами.
  • Стенокардия(грудная жаба) — при этой форме ИБС недостаточное питание сердца проявляется сильной болью загрудиной при физической нагрузке, стрессе, выходе нахолод или переедании.
  • Аритмическая форма ИБС, при которой недостаточное кровоснабжение сердца проявляется нарушениями сердечного ритма, чаще всего мерцательной аритмией.
  • Инфаркт миокарда — отмирание участка сердечной мышцы, вызванное ее «голоданием».
  • Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца, в большинстве случаев вызванная резким уменьшением количества поставляемой к нему крови. Вернуть больного к жизни можно только немедленными реанимационными мероприятиями.

Если ИБС не лечить, из-за дефицита кислорода сердце перестает нормально выполнять свою функцию, что приводит к недостаточному поступлению крови во все остальные органы. Это состояние называется хронической сердечной недостаточностью.

Про ИБС

Существует две формы ишемической болезни сердца –острая и хроническая.

  • Острая форма ишемической болезни сердца – это острый инфаркт, который может закончиться летальным исходом.
  • Хроническая форма ишемической болезни сердца – это сердечная недостаточность, аритмия, стенокардия.

Симптомы ишемической болезни сердца:

  • Тягостные ощущения во время физических нагрузок, неприятные ощущения в области сердца;
  • Стенокардия – боль в грудной клетке;
  • Боль в руке, нижней челюсти, спине;
  • Тошнота, повышенная потливость;
  • Ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, одышка;
  • Нарушение сердечного ритма, быстрое сердцебиение

Ишемическая болезнь сердца, как правило возникает из-за атеросклероза сердечных (коронарных) сосудов. При этом состоянии настенках артерий образуются так называемые бляшки, которые либо сужают просвет, либо закупоривают сосуды полностью.

Первоначально, как правило, сужение просвета коронарных сосудов незначительно, оно проявляется болями загрудиной (стенокардия). Если бляшка разрушается, в суженных сосудах появляются тромбы, которые приводят к инфаркту миокарда.

Так же причиной недостаточного поступления крови ксердцу может быть спазм или воспаление коронарных сосудов. Это – непосредственные причины ишемической болезни сердца.

Они, всвою очередь, появляются из-за курения, ожирения, повышенного артериального давления, бесконтрольного приема лекарств, гормональных нарушений, неправильного питания и так далее.

Стенокардия – форма ИБС

Стенокардия – самая частая форма ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступами боли в грудной клетке, вызванной нарушением кровоснабжения мышцы сердца.

Она возникает в большинстве случаев у лиц старше 40 лет, причем у мужчин значительно чаще, чем у женщин.

Иногда приступ стенокардии может вызвать спазм – резкое сужение коронарной артерии вследствие напряжения мышечного слоя стенки сосуда.

При физическом или эмоциональном напряжении сердце сокращается чаще и сильнее, требует больше кислорода и питательных веществ, однако вследствие сужения коронарных артерий потребность сердца в кислороде не удовлетворяется. Возникает ишемия – кислородное голодание сердца. Сердце подает сигнал тревоги – возникает боль.

Боль при стенокардии имеет следующие особенности:

  • возникает внезапно, без предвестников,
  • болит чаще всего за грудиной, а не в области сердца; боль носит разлитой характер,
  • боль носит давящий, сжимающий характер («грудная жаба»), а не колющий и режущий. возникновение боли зависит от интенсивности физической нагрузки. Если боль не связана с нагрузкой, то, как правило, это – не стенокардия,
  • боль может отдавать в левую руку, левую лопатку и ногу,
  • боль длится от 2 до 10 минут и быстро проходит после прекращения нагрузки,
  • боль быстро проходит после приема нитроглицерина под язык.

Продолжительный приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда – тяжелое и опасное заболевание. Поэтому необходимо тщательно выполнять все назначения врача и избегать ситуаций, провоцирующих приступ.

Вызвать приступ стенокардии может:

  • Повышенные физические нагрузки.
  • Эмоциональное напряжение.
  • Повышение артериального давления.
  • Резкое переохлаждение или перегрев организма.
  • Курение.
  • Прием тяжелой или острой пищи, а также алкоголя.

Все это ведет к более интенсивной работе сердца, что тут же влечет за собой нехватку кислорода и, соответственно, болевой эффект.

Что делать при приступе стенокардии?

  • Прекратить физическую нагрузку.
  • Сесть (но не ложиться!).
  • Принять таблетку нитроглицерина под язык.
  • Если через 5-7 минут боль не прошла, принять вторую таблетку нитроглицерина и вызвать скорую помощь.

Стоит отличать приступ стенокардии от инфаркта: стенокардия вызвана лишь временным недостатком кислорода и не приводит к необратимым изменениям в ткани сердца.

Кроме того, при инфаркте боль более интенсивна и не проходит после отдыха и приема нитроглицерина. Инфаркт также характеризуется наличием тошноты, резкой слабости и потливости.

Однако не следует забывать о том, что учащение приступов стенокардии и увеличение их интенсивности ведут к увеличению риска развития инфаркта.

Рекомендации

Для диагностики ишемической болезни сердца необходимо регулярно посещать кардиолога, который обязательно сначала выявит факторы риска болезни. Если уменьшить влияние большинства факторов риска болезни, то можно предупредить развитие ишемической болезни сердца.

После осмотра пациента кардиолог назначит специальные методы обследования, которые точно подтвердят или опровергнут ишемическую болезнь сердца.

Ишемическая болезнь сердца поддается лечению, доктор назначит необходимое лечение и процедуры, но во многом успех лечения зависит от стиля жизни пациента.

  1. Ни в коем случае нельзя курить и употреблять спиртные напитки при ишемической болезни сердца.
  2. Бросьте курить. Курение ускоряет развитие атеросклероза, вызывает спазм коронарных артерий и в три раза повышает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти.
  3. Контролируйте уровень холестерина, следите за питанием. Уровень холестерина в крови не должен превышать 5 ммоль/л. Для этого нужно ограничить потребление жиров животного происхождения, включать в рацион больше овощей и фруктов. Подробные рекомендации по рациональному питанию и, при необходимости, по препаратам, снижающим уровень холестерина, даст Ваш лечащий врач.
  4. Контролируйте артериальное давление. В норме артериальное давление (АД) не должно превышать 140/90 мм рт. ст. Более высокие цифры – это уже гипертония. Если Ваше АД превышает 140/90 мм рт.ст., обратитесь к врачу.
  5. Больше бывайте на свежем воздухе, ходите пешком. Регулярная физическая нагрузка, как минимум в течение 30 минут.
  6. Необходимо снизить уровень стрессов. Помните: положительные эмоции залог успешного лечения!
  7. Регулярное посещение кардиолога, правильный образ жизни и соблюдение всех рекомендаций доктора.

Изменив образ жизни и принимая высокоэффективные препараты, можно эффективно предотвращать возникновение приступов стенокардии, уменьшить риск развития инфаркта миокарда и, тем самым, продлить жизнь. Лечение под контролем врача должно быть длительным и регулярным.

Федорова Л.А., врач первой категории, терапевт, кардиолог.

Приведенная на сайте информация не является руководством к самолечению.

Возможны противопоказания. Необходима консультация специалиста!

© ИЦЗ “Витасайт” 2005-2019 гг. г. Челябинск

Источник: https://www.vitasite.ru/articles/sosude-article/ishemicheskaja-bolezn-serdca/

Классификация ишемической болезни сердца

(ВКНЦАмн СССР, 1983г. На основе предложенийэкспертов ВОЗ (1979г.).

  1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

  2. Стенокардия.

    1. Стенокардия напряжения.

      1. впервые возникшая стенокардия напряжения,

      2. стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от IдоIV),

      3. прогрессирующая стенокардия напряжения.

    2. Спонтанная, или вариантная стенокардия (Принцметала).

  3. Инфаркт миокарда:

крупноочаговый(трансмуральный),

мелкоочаговый(нетрансмуральный),

  1. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесенного инфаркта).

  2. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

  3. Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы).

  4. «Немая» форма ИБС.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия– своеобразный приступообразный болевойсиндром, чаще всего возникающий загрудиной или слева от грудины на фонеатеросклероза или ангиоспазма коронарныхартерий. Патофизиологической основойболевого синдрома является ишемиямиокарда.

Каквидно из представленной классификацииИБС (таблица 9), стенокардия делится настенокардиюнапряженияи спонтаннуюстенокардию.В свою очередь стенокардия напряженияделится на впервые возникшую стенокардиюнапряжения, стабильную стенокардиюнапряжения и прогрессирующую стенокардиюнапряжения. Клинически наиболеераспространенной является стабильнаястенокардия напряжения.

О впервыевозникшей стенокардии напряженияговорят в тех случаях, когда с моментавозникновения первого приступа прошлоне более одного месяца.

Стабильная стенокардия напряжения

Жалобы: Основнаяжалоба – типичная больза грудинойили слева от нее. Она приступообразная,чаще всегодавящаяилисжимающая,сопровождается чувством страха смерти.

Длительность боли3-5 минут, реже15-20 минут, часто иррадиирует в левоеплечо, левую руку, лопатку, реже в шею,нижнюю челюсть, межлопаточное пространство,иногда в эпигастральную область (рис.55),связана с физической нагрузкой,подъемом артериального давления,психоэмоциональным возбуждением.

Онапрекращается (уменьшается) при прекращениифизической нагрузки или сразу же послеприема нитроглицерина. Отличительнойдиагностической особенностью стабильнойстенокардии напряжения являетсястереотипность ее течения, все приступыпохожи друг на друга, возникают толькопри определенной физической нагрузке.

В связи с этим больные, зная все этинюансы, адаптируются к своему состояниюи, регулируя уровень физической нагрузкиили принимая превентивно нитроглицеринперед такими нагрузками, предупреждаютприступы стенокардии.

Осмотр: приинтенсивных болях кожные покровыбледные, отмечается потливость, особеннокожи лба. Больные ведут себя спокойно,стараются “затаиться”, характернавынужденная адинамия.

На улице больныеостанавливаются и, чтобы скрыть своесостояние, делают вид, что рассматриваютвитрины («симптом витрины»). Часто вовремя приступа больные кладут сжатыйкулак на область сердца («симптомкулака»).

При хронической ИБС больныепостоянно ощущают боли в области большойгрудной мышцы слева («симптом орденскойколодки»).

Пальпация:повышение болевой чувствительности взонах Захарьина-Геда, которая можетсохраняться в течение нескольких часовпосле исчезновения болевого приступа.

Перкуссия сердца:границы сердца не изменены (если нетартериальной гипертензии и выраженногокардиосклероза), часто расширен сосудистыйпучок воIIмежреберье.Аускультация сердца: в моментприступа стенокардии –приглушениепервого тонана верхушке, частоакцентIIтона на аорте,появление аритмий (чаще экстрасистолии).Нередко наблюдается урежение пульса иповышение артериального давления.

Рис.55. Зонылокализации и иррадиации болей пристенокардии и инфаркте миокарда.

Электрокардиография.На ЭКГ,снятой во время приступастенокардии, могут определяться признакинарушения коронарного кровообращения:смещение интервала SТчаще вниз,реже вверх от изолинии более чем на 1мм.

Менее специфичным является снижение,сглаживание или появление отрицательногозубца Т. У ряда больных зубец Т становитсявысоким, остроконечным.

Эти измененияне во всех отведениях, а чаще только в1, II, V4-6илиIII,IIAVFотведениях, исчезаютспустя несколько минут (реже – часов)после прекращения приступа.

Вне приступа наЭКГ в покое изменений может не быть.

Поэтому с целью постановки диагнозаприменяются проба с физической нагрузкой(велоэргометрическая), медикаментозныепробы (дипиридамоловая, эргометриноваяпроба),холтеровское мониторирование(непрерывная запись ЭКГ в течение 24часов).

В зависимости от тяжести течениястабильная стенокардия напряженияделится на 4 функциональных класса.Функциональный класс отражаетинтенсивность (величину) физическойнагрузки, при которой возникает приступболей.

Iкласс. Больной хорошо переноситобычные физические нагрузки. Приступыстенокардии возникают только принагрузке высокой интенсивности. Мощностьпороговой погрузки составляет 125 Вт иболее, определяемой с помощью ВЭП.

IIкласс.Небольшое ограничение обычнойфизической активности. Приступыстенокардии возникают при ходьбе поровному месту на расстояние более 500метров, при подъеме более чем на одинэтаж. Мощность пороговой нагрузкисоставляет 75-100 Вт.

IIIкласс.Выраженное ограничениефизической активности. Приступы возникаютпри ходьбе в нормальном темпе по ровномуместу на расстояние от 100 до 500 метров ипри подъеме на один этаж. Мощностьпороговой нагрузки составляет 50 Вт.

IVкласс. Стенокардия возникает принебольших физических нагрузках, ходьбепо ровному месту на расстояние менее100 метров. Характерно возникновениеприступов стенокардии и в покое,обусловленное повышением метаболическихпотребностей миокарда. Мощность пороговойнагрузки составляет 25 Вт и менее.

Критериямидиагностики прогрессирующей стенокардииявляются учащение и утяжеление приступовстенокардии, увеличение кратностиприема нитроглицерина и снижение егоэффективности, ухудшение общего состояниябольного, значительные и длительныеизменения на ЭКГ (очаговая депрессиясегмента ST, появлениеотрицательных зубцов Т, различныхнарушений ритма сердца).

Стресс-эхокардиография.Этод метод является более точным длявыявления недостаточности венечныхартерий. Суть его заключается вэхокардиографической оценке подвижностисегментов левого желудочка при увеличенииЧСС в результате введения добутамика,чреспищеводной электрокардиостимуляцииили под влиянием физической нагрузки.

При учащении сердечного ритма повышаетсяпотребность миокарда в кислороде ивозникает дисбаланс между доставкойкислорода по суженным венечным артериями потребностью в нем определенногоучастка миокарда. При этом возникаютлокальные нарушения сократимостимиокарда, подвижность ишемизированногоучастка уменьшается.

Изменения локальнойсократимости миокарда предшествуютдругим проявлениям ишемии (болевомусиндрому, изменениям ЭКГ).

С целью наиболееточной верификации коронарногоатеросклероза одним из наиболеедостоверных методов являетсякоронарография. Данный методсчитают «золотым стандартом» в диагностикеИБС, поскольку позволяет выявить наличие,локализацию и степень сужения венечныхартерий.

Источник: https://studfile.net/preview/5362696/page:86/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.