Артериальная гипертензия национальные рекомендации 2014

Содержание

Артериальная гипертензия национальные рекомендации 2014

Артериальная гипертензия национальные рекомендации 2014

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ   встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.

По данным ВОЗ в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30% [1, 2] ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ[3,4].

Перинатальная смертность (30-1000/00) и преждевременные роды (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности [5].

АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты.

Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода [2, 6].

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ  в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.

Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59].

Вместе с тем  проведенный  клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].

Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008), рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, 2008), Германии (AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД (JNC7, 2003), доклада Рабочей группы ВНОК  по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также  рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).

С рекомендациями по диагностике и лечению гипертонии у беременных Вы можете ознакомиться на странице Терапевтического отделения Центра, в разделе «Информация для специалистов».

Рабочая группа членов правления

Научного Общества Нефрологов России.

Руководитель группы:

А.В.Смирнов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова)

Члены группы:

  • Е.М. Шилов (Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова)
  • И.Н. Бобкова (Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова)
  • М.В. Швецов (Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова)
  • В.А. Добронравов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова)
  • И.Г. Каюков (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова)
  • А.М. Шутов (Ульяновский государственный медицинский университет)

Введение

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение – пандемией хронических болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения.

Патология почек среди хронических неинфекционных болезней занимает важное место из-за значительной распространенности, резкого снижения качества жизни, высокой смертности и приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки.

В то же время, развитие медицинской науки и фармакологии в конце XX века заложило основы для разработки ряда высокоэффективных и сравнительно дешевых подходов к профилактике, позволяющих существенно замедлить прогрессирование хронических заболеваний почек, снизить риск развития осложнений и затраты на лечение. Такие подходы оказались применимы к подавляющему большинству пациентов с почечной патологией, независимо от ее причины.

Данные обстоятельства требуют от систем здравоохранения принципиально новой стратегии в отношении дефиниции и стратификации тяжести хронической почечной патологии.

Вместе с тем, в медицине (в том числе отечественной) до последнего времени отсутствовали не только общепринятые рубрикации различных стадий прогрессирования патологического процесса в почках, приводящего к тем или иным нарушениям их функции, но и универсальная терминология.

Назрела необходимость выработки простых критериев и универсальной классификации, позволяющих оценивать степень дисфункции почек, прогноз и четко планировать те или иные лечебные воздействия [Смирнов А.В. и соавт. 2002; Смирнов А.В. и соавт. 2004].Общепризнанная трактовка тяжести поражения почек необходима также для решения медико-социальных и медико-экономических проблем.

Только на основе универсальных подходов и единой терминологии можно проводить адекватную оценку заболеваемости и распространенности, составлять соответствующие региональные и национальные регистры пациентов и на этой основе рассчитывать потребность в соответствующих методах лечения, а также планировать необходимые финансовые затраты.

Исторически первая попытка решения этих проблем была инициирована в начале XXI столетия Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation — NKF).

Проведенный анализ многочисленных публикаций по вопросам диагностики и лечения заболеваний почек, прогностической роли ряда показателей, терминологических понятий лег в основу концепции хронической болезни почек (ХБП — chronic kidney disease — CKD) [National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 [Suppl 1]: S1-S266]. В дальнейшем в разработке данной модели принимали участие эксперты Европейской Почечной Ассоциации – Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA) [European Best Practice…. 2002] и KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [Levey AS и соавт. 2005; Levey AS и соавт. 2010].

К настоящему времени понятие и классификация ХБП получила мировое признание. Проблему ХБП, начиная с 2003 г. неоднократно обсуждали на различных форумах отечественных нефрологов, в связи с чем, Пленум Правления Научного Общества Нефрологов России (Москва, 17-18 октября 2007 г), детально проанализировав данную проблему, счел необходимым разработку соответствующих Национальных Рекомендаций.

Рекомендация 1.1

Внедрение концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.

Источник: https://heal-cardio.com/2016/04/20/arterialnaja-gipertenzija-nacionalnye-rekomendacii-2/

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кобалава Ж. Д

Резюме В статье рассмотрены основные отличия рекомендаций 2013 года Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов от предыдущей версии. Особое внимание уделено разделу, касающемуся выбору антигипертензивной терапии , также рассматриваются вопросы, ответы на которые еще предстоит найти.

Novel 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension: long-expected answers and new questions

Abstract The article reviews the key points of 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension distinguished from the previous version. A detailed analysis of the choice of antihypertensive therapy is shown, and the main questions to be solved in future are discussed.

Текст научной работы на тему «Новые Европейские рекомендации по артериальной гипертонии: долгожданные ответы и новые вопросы»

Новые Европейские рекомендации по артериальной гипертонии: долгожданные ответы и новые вопросы

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, Москва, Россия

Кобалава Ж.Д. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней, заведующая кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России.

Городская клиническая больница № 64, кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, ул. Вавилова, д. 61, Москва, Россия, 117292. E-mail: zkobalava@mail.ru (Кобалава Жанна Давидовна).

В статье рассмотрены основные отличия рекомендаций 2013 года Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов от предыдущей версии. Особое внимание уделено разделу, касающемуся выбору антигипертензивной терапии, также рассматриваются вопросы, ответы на которые еще предстоит найти.

Ключевые слова: рекомендации, артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, вопросы и ответы.

Novel 2013 European Society of Hypertension

and European Society of Cardiology guidelines

for the management of arterial hypertension:

long-expected answers and new questions

Russian People’s Friendship University, Moscow, Russia

Corresponding Clinical Hospital № 64, the Department of Internal Diseases Propaedeutics at Russian People’s Friendship University, 61 Vavilov st., Moscow, Russia, 117292. E-mail: zkobalava@mail.ru (Zhanna D. Kobalava, MD, PhD, Professor, the Head of the Department of Internal Diseases Propaedeutics at Russian People’s Friendship University).

The article reviews the key points of 2013 European Society of Hypertension and European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension distinguished from the previous version. A detailed analysis of the choice of antihypertensive therapy is shown, and the main questions to be solved in future are discussed.

Key words: guidelines, hypertension, antihypertensive therapy, questions and answers.

Источник: https://expertmedical.ru/bolezni-serdtsa/gipertenziya/arterialnaya-gipertenziya-natsionalnye-rekomendatsii-2014.html

Артериальная гипертония у взрослых. Клинические рекомендации

Артериальная гипертензия национальные рекомендации 2014

  • антигипертензивная терапия
  • артериальное давление
  • измерение артериального давления
  • сердечно-сосудистые осложнения
  • сердечно-сосудистый риск
  • динамическое наблюдение
  • рекомендации
  • гипертония
  • образ жизни
  • поражение органов-мишеней

АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты

АГТ – антигипертензивная терапия

АГЭ – антигипертензивный эффект

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БА – бронхиальная астма

ББ – бета-адреноблокатор

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

БСК – болезни системы кровообращения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

ГКС – глюкокортикостероиды

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗАГ – злокачественная артериальная гипертония

ИААГ – изолированная амбулаторная артериальная гипертония

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек сердца

ЛП – левое предсердие

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

МАУ – микроальбуминурия

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОК – оральные контрацептивы

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПД – половая дисфункция

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

СПВ – скорость пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина интима-медиа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фактор риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦАД – центральное артериальное давление

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

SCORE – Systemic coronary risk evaluation

1.1. Определение

Артериальная гипертония – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ? 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ? 90 мм рт. ст.

Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с “гипертонической болезнью” и “симптоматическими артериальными гипертониями”. Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф.

Лангом в 1948 г., соответствует термину “эссенциальная гипертензия” (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ). ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%.

В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина “гипертоническая болезнь” используется термин “артериальная гипертония”.

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы.

В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин.

Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами.

Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов; 3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные.

Таким образом, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников).

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

1.3. Эпидемиология

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40% [1].

1.4. Кодирование по МКБ 10

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)

I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11–Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I15 – Вторичная гипертензия

1.5. Классификация

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 – Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД САДДАД
Оптимальное< 120и< 80
Нормальное120 – 129и/или80 – 84
Высокое нормальное130 – 139и/или85 – 89
АГ 1-й степени140 – 159и/или90 – 99
АГ 2-й степени160 – 179и/или100 – 109
АГ 3-й степени? 180и/или? 110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)*? 140и< 90

Примечание. * – ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории.

Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и самостоятельного контроля артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД).

Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД ? 135 мм рт.ст. и/или ДАД ? 85 мм рт.ст.

Таблица 2 – Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

КатегорияСАД (мм рт.ст.)ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД?140и/или?90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование)?135и/или?85
Ночное (сон)?120и/или?70
Суточное?130и/или?80
СКАД?135и/или?85

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

2. Диагностика

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

  • выяснение жалоб и сбор анамнеза;
  • повторные измерения АД;
  • физикальное обследование;
  • лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям).
  • Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД [28].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) .

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/arterialnaya-gipertoniya-u-vzroslykh_13866/

Артериальная гипертензия: клинические рекомендации, протоколы лечения

Артериальная гипертензия национальные рекомендации 2014

Таблица 6.3.1.1: Условия начала фармакотерапии (в различных клинических рекомендациях)

Возраст

Уровень АД

Сердечно-сосудистый риск

2014 AMA*

младше 60 лет

ДАД ³90 мм рт. ст.

младше 60 лет

САД ³140 мм рт. ст. (мнение эксперта)1

³60 лет

САД ³150 мм рт. ст.

или

ДАД ³90 мм рт. ст.

2013 ESH/ESC**

САД ³140 мм рт.ст.

и

ДАД ³90 мм рт.ст.

Низкий,

средний

Только в случае, если:

1.         АД остается в этом диапазоне на протяжении нескольких посещений врача

2.         АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни на протяжении достаточного отрезка времени

САД ³140 мм рт.ст.

и

ДАД ³90 мм рт.ст.

Высокий (обусловлен ПОМ, СД, ХБП и сердечно-сосудистыми заболеваниями)

САД ³ 160 мм рт.ст.

и

ДАД ³100 мм рт.ст.

Любой

через несколько недель или одновременно с началом изменения образа жизни

Старческий возраст2

(по крайней мере, до 80 лет)

САД = 140–159 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости терапии.

Старческий возраст2

САД ≥160 мм рт.ст.

Источники: * 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults/Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) / American Medical Association;

**2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.

Сокращения: АД – артериальное давление, ДАД – диастолическое давление, ПОМ – поражение органов-мишеней, САД – систолическое артериальное давление, СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек.

Примечания: 1 – уровень доказательности Е (мнение эксперта), 2 – по классификации ВОЗ старческий возраст соответствует 75-90 годам.

Не рекомендуется назначать фармакотерапию [2]:

  • при высоком нормальном АД (САД=130-130 или ДАД=85-89 мм рт.ст.)
  • молодым пациентам с изолированным повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать их. 

Алгоритм выбора стартовой терапии

Целесообразно начинать лечение с комбинации препаратов у больных из группы высокого риска или с очень высоким исходным АД.

Мета-анализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата.

Преимущества начальной комбинированной терапии – это более быстрый ответ у большого числа пациентов (что потенциально хорошо для больных высокого риска), более высокая вероятность достижения целевого АД у больных с высокими значениями АД и меньшая вероятность ухудшения приверженности терапии при многочисленных сменах препаратов.

Если терапию начинают с одного или с комбинации двух препаратов, их дозы можно постепенно увеличивать, при необходимости, до достижения целевого АД.

Если на комбинации двух препаратов в полных дозах целевое АД не достигается, можно перевести пациента на другую комбинацию из двух препаратов или добавить третий препарат.

Однако в случаях резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата нужно внимательно отслеживать результат и любой явно неэффективный или минимально эффективный препарат следует заменять, а не сохранять автоматически в рамках постепенного усиления многокомпонентной фармакотерапии. [2]

Рисунок 6.3.1.2. Выбор тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД

Выбор антигипертензивных препаратов и дозы [1] 

Каждая из 4-х групп лекарственных препаратов:

  • тиазидные диуретики,
  • БКК,
  • иАПФ
  • БРА

показала сопоставимое воздействие на общую смертность, кардиоваскулярные, цереброваскулярные исходы, а также исходы со стороны почек за исключением сердечной недостаточности.

Выбор группы антигипертензивных препаратов в качестве стартовой терапии представлен в таблице 6.2.1.1, стратегия лечения – рисунок 6.2.1.1 и 6.2.1.2.  

Для достижения результатов лечения важно, чтобы лекарственные препараты дозировались адекватно, аналогично тому, как это было в ключевых рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, представлены в таблице 6.3.2.

Таблица 6.3.2: Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, использованные в ключевых рандомизированных клинических исследованиях

Источник: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults/Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) / American Medical Association

** –  текущая рекомендуемая доза, основанная на фактических данных, которая «уравновешивает» эффективность и безопасность, составляет 25-50 мг в день.

Основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД и в основном не зависят от того, какие именно препараты для этого назначаются. [2]

Самые крупные из существующих мета-анализов показывают отсутствие клинически значимых различий между основными классами препаратов. По этой причине для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций подходят (таблица 6.2.3):

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы не рекомендуются в качестве первой линии терапии. Это связанно с данными, полученными в одном исследовании, где применение бета-блокаторов привело к более высокому уровню первичного комбинированного исхода со стороны сердечно-сосудистой системы (смерть, инфаркт миокарда или инсульт – в основном за счет увеличения инсульта) по сравнению с БРА.    

В других исследованиях при сравнении бета-блокаторов и лекарственных препаратов из 4 рекомендуемых групп (тиазидные диуретики, БКК, иАПФ и БРА) эффекты бета-блокаторов были  аналогичны другим препаратам или доказательств было недостаточно, чтобы сделать определенные выводы. [1]

Бета-блокаторы могут уступать некоторым (но не всем) другим классам препаратов по ряду конечных точек.

Конкретнее, они, по-видимому, уступают антагонистам кальция (но не диуретикам и ингибиторам АПФ) по показателям общей смертности и частоте сердечно-сосудистых событий, уступают антагонистам кальция и ингибиторам АПФ по инсультам и эквивалентны антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и диуретикам по ИБС.

С другой стороны, в крупном мета-анализе, проведенном Law et al., было показано, что начало терапии с бета-блокаторов столь же эффективно, как другие основные классы антигипертензивных средств, предотвращает коронарные исходы и высоко эффективно предотвращает сердечно-сосудистые события у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, и у больных сердечной недостаточностью.

Несколько меньшую эффективность бета-блокаторов в плане профилактики инсульта связывали с их меньшей способностью снижать центральное САД и пульсовое давление.

Некоторые ограничения традиционных бета-блокаторов отсутствуют у ряда вазодилатирующих бета-блокаторов, таких как целипролол, карведилол и небиволол, шире применяющихся сегодня, лучше снижающих центральное пульсовое давление и аортальную жесткость, чем атенолол или метопролол, и меньше влияющих на чувствительность к инсулину, чем метопролол.  Недавно было показано, что небиволол не ухудшает толерантность к глюкозе, в сравнении с плацебо, а также в комбинации с гидрохлортиазидом. [2]

Диуретики

При широком назначении тиазидных диуретиков следует учитывать наблюдение, сделанное в исследовании по предотвращению сердечно-сосудистых событий на комбинированной терапии у больных систолической гипертонией (ACCOMPLISH): комбинация диуретиков с иАПФ менее эффективно уменьшала частоту сердечно-сосудистых событий, чем комбинация того же иАПФ с БКК.

Однако данные нуждаются в воспроизведении, ведь ни в одном другом рандомизированном исследовании существенное превосходство антагониста кальция перед диуретиком показано не было. Следовательно, данные исследования ACCOMPLISH не выглядят достаточно значимыми, чтобы исключать диуретики из препаратов первой линии.

Кроме того, было оспорено утверждение, что такие диуретики, как хлорталидон или индапамид, более предпочтительны, чем традиционные тиазидные диуретики типа гидрохлортиазида. [2]

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

В самом крупном из проведенных мета-анализов антагонисты кальция уменьшали развитие новых случаев сердечной недостаточности примерно на 20%, по сравнению с плацебо, но они примерно на 20% уступали диуретикам, бета-блокаторам и иАПФ (а это означает, что частота новых случаев сердечной недостаточности уменьшилась не на 24%, а на 19%).

Во всех исследованиях, дизайн которых разрешал или рекомендовал одновременный прием диуретиков, бета-блокаторов или ингибиторов АПФ, антагонисты кальция не уступали препаратам сравнения по эффективности профилактики сердечной недостаточности.

В нескольких контролируемых исследованиях антагонисты кальция продемонстрировали более высокую эффективность, чем бета-блокаторы, в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения гипертрофии левого желудочка.

[2]

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА)

Оба класса препаратов относятся к наиболее широко применяющимся для антигипертензивной терапии.

Результаты нескольких мета-анализов позволили предположить, что иАПФ могут несколько уступать препаратам других классов по профилактике инсульта, а БАР могут уступать иАПФ по профилактике инфаркта миокарда и снижению общей смертности.

Гипотеза, возникшая в ходе этих мета-анализов, не подтвердилась результатами крупного исследования глобальных конечных точек при продолжении монотерапии телмисартаном и в комбинации с рамиприлом (ONTARGET), в котором проводилось прямое сравнение конечных точек при лечении иАПФ рамиприлом и БАР телмисартаном.

Исследование ONTARGET показало, что телмисартан статистически значимо не уступает рамиприлу по частоте основных сердечных конечных точек, инсультов и по общей смертности.

К хорошо известным дополнительным свойствам иАПФ и БАР относится только им присущий эффект снижения протеинурии, а также улучшение исходов при хронической сердечной недостаточности. [2]

Возможные комбинации групп антигипертензивных препаратов

Рисунок 6.3.4. Возможные комбинации групп антигипертензивных препаратов [2]

Не рекомендуются в первой линии терапии

Группы препаратов, которые не рекомендуются в первой линии терапии АГ в виду отсутствия РКИ хорошего качества сравнения с препаратами 4-х рекомендованных групп, а именно [1]:

  • комбинация альфа-1 и бета-блокаторов (например, карведилол),
  • сосудорасширяющие бета-блокаторы (например, небиволол),
  • центральные агонисты альфа-2 адренергических рецепторов (например, клонидин),
  • прямые вазодилататоры (например, гидралазин),
  • антагонисты рецептора альдостерона (например, спиронолактон),
  • адренергические средства (резерпин),
  • петлевые диуретики (например, фуросемид). 

Противопоказания к применению антигипертензивных препаратов

Таблица 6.3.3.7. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов

Препарат

Абсолютное противопоказание

Относительное противопоказание

Диуретики (тиазидные)

Подагра

Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Беременность

Гиперкальциемия

Гипокалиемия

Бета-блокаторы

Бронхиальная астма

АВ блокада (2 или 3 степени)

Метаболический синдром

Нарушение толерантности к глюкозе

Спортсмены и физически активные пациенты

Хроническая обструктивная болезнь легких (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов)

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

Тахиаритмия

Сердечная недостаточность

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)

АВ блокада (2 или 3 степени, трифасцикулярная блокада)

Тяжелое нарушение функции левого желудочка

Сердечная недостаточность

Ингибиторы АПФ

Беременность

Ангионевротический отек

Гиперкалиемия

Двусторонний стеноз почечных артерий

Женщины, способные к деторождению

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Беременность

Гиперкалиемия

Двусторонний стеноз почечных артерий

Женщины, способные к деторождению

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Острая или тяжелая почечная недостаточность (рСКФ

Гиперкалиемия

Источник: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Сокращения: АВ – атриовентрикулярная, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Arterialnaya-gipertenziya.html/recomendations/treatment

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.